5例分支内折返型室速的诊治体会

岳黎明 畅辉

特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据，且无促心律失常因素存在的室性心动过速。分为特发性左室室速和特发性右室室速。特发性左室室速根据发生机制、部位和对药物的不同反应分为3种类型：分支内折返性室速(维拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速)，其中，分支内折返性室速最常见。此类室速常常起源于左后分支区域，靠近左室中后间隔。此类患者90%发作时的QRS波呈RBBB和心电轴左下偏[1]。作者2004～2009年收治5例窄QRS心动过速患者，临床及电生理特点符合分支内折返性室速，现将其临床诊治过程报告如下。

1 临床资料

选择2004～2009年我科收治的分支内折返型室速患者5例。男3例，女2例，平均年龄(21±7.5)岁。

1.1 临床特点

5例患者既往体健，无家族史。既往史2d～5年，发作持续时间10分钟～15天不等。发作时临床表现为反复发作心悸伴头晕、胸闷，无黑朦、晕厥、抽搐；发作呈突发突止。其中4例在外院诊断阵发性室上速。其中2例经射频消融治愈。心肌酶谱、血生化、甲状腺功能化验均正常，除1例王X胸片示左室大、心胸比0.59、肺淤血，心脏超声：左室大，左心收缩功能减低，EF0.41，室速纠正后心脏大小及收缩功能恢复。余4例查胸片、心脏超声结果正常。均可排除原发性器质性心脏疾病(包括心肌炎、心肌病、心瓣膜病、甲状腺机能亢进症、电解质紊乱、药物过敏反应、缺氧、中毒)所致的心律失常。

其中王某，女，18岁，阵发性心动过速5年，发病14天由外院转入。心动过速持续8天不缓解，伴呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咯血痰，头晕，住外院，诊断“室速、心衰”，给予普罗帕酮无效，改为胺碘酮每日600mg静脉点滴共6天，并应用利尿剂，症状缓解不明显，心动过速仍持续。转入我院，血压70/60mmHg，心率170次/分，心电图符合典型分支内折返性室速特点，食道电生理提示室房逆传1：1，给予三磷酸腺苷后，出现室房分离。给予维拉帕米终止室上速，终止时出现10秒的停搏，恢复窦性心律后，低血压状态持续，48小时后脱离多巴胺，血压恢复正常。诊断：分支内折返性室速心动过速性心肌病心衰II度。射频消融成功，1月后复查胸片：心胸比恢复正常。

1.2 心电图特点

心室律整齐规则，频率150～200次/分，QRS时限≤140ms。QRS图形呈右束支并左前半分支阻滞图形，即V1导联QRS呈rsR或R波型，I导联呈R或Rs波型，III导联呈QS或Qr波型，电轴左偏35°～60°。

1.3 电生理特点

4例食道电生理，3例心内电生理，其中2例射频消融成功。

1.3.1 诱发因素：3例可被房性期前刺激诱发，其中2例在静脉给予异丙基肾上腺素后通过房性期前刺激诱发心动过速。1例被心室猝发刺激诱发，1例在静脉应用异丙基肾上腺素后经室性猝发刺激诱发。

1.3.2 室波与房波的关系：1例食道电生理表现为：典型的室房分离，QRS波群频率大于P波频率。3例食道电生理表现为：心动过速发作时，Pʹ波紧随QRS之后，比例为1：1，RPʹ＞PR，RPʹ为100ms～160ms。给予三磷酸腺苷5mg、10mg、20mg分次静脉推注，多在三磷酸腺苷20mg静脉推注后出现一过性室房分离表现，心动过速不终止，QRS波群频率大于P波频率。

1.3.3 终止：心室猝发刺激终止4例，1例调搏不能终止。5例均可被5mg～10mg维拉帕米静脉推注终止。

1.3.4 射频消融：分别放置右室心尖、希氏束、冠状窦电极。在右前斜30°透照体位下将消融导管送达左室心尖部位。在左前斜45°透照体位下调整消融导管头端到达左室下后间隔部位，即靠近间隔，并在心尖与心底连线1/3～1/4处。在心内电图指引下，再细微调整消融电极头端位置，寻找P电位(P potential，PP)。窦性心律下及心动过速下，PP位于V波前30ms左右，短时限锐波。在此处行心室起搏，记录12导联心电图，与发作图一致。确定该处为消融靶点，在心动过速下放电消融，2例成功者均在10秒内终止。1例反复调整位置放电，仍不能终止心动过速，放弃消融。

2 结果

分支内折返型室速又称维拉帕米敏感性室速，应用维拉帕米可有效治疗此种室速。应用浦肯野纤维和舒张期电位指引进行射频消融疗效较好。

3 讨论

5例患者既往均无器质性心脏病，心动过速发作时无严重血流动力学改变。发作时心电图表现为典型的右束支阻滞并左前半分支阻滞特点。无药物干预时多为室房1：1逆传。给予三磷酸腺苷可阻断房室结传导，使室房分离表现出来。除维拉帕米外其他抗心律失常药多不敏感。由此可确定诊断：分支内折返性室速。1例患者因发作时间过长引发心动过速性心肌病、低血压状态、心衰，终止心动过速后心脏大小恢复，提示该改变可逆。

分支内折返性心动过速常被误诊为室上速或普通室速。由于此类室速多见于年轻人，房室结逆传功能良好，出现1：1的室房逆传，所以，在行食道电生理或心内电生理时易被误认为室上速；部分室房逆传为文氏逆传，加之心动过速时心内电图示室房逆传顺序为向心性，易被误认为房室结折返性心动过速。鉴别要点在于：(1)发作时心电图符合-右束支阻滞并电轴左偏的特点；(2)可通过三磷酸腺苷引出室房分离；(3)发作时希氏束电图表现为VHA的关系，而非HVA；(4)心室刺激可以拖带心动过速[4]。(5)呈右束支阻滞图形的室速其体表心电图胸前V1导联呈单向的R波或双相波(qR，QR，RS)高度提示为室速，尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时更加支持室速。而室上速伴右束支阻滞的差异性传导时V1导联通常为三相即rSR或rsR，终末的R波一定大于起始的r波[4]。

在PP引导下，应用普通消融导管，在右前斜30°、左前斜45°透照体位下在左室下后间隔寻找最为提前的pp，可进行成功消融[2]。成功的两例PP均明确，提前40ms、30ms，失败者pp提前15～20ms。

分支内折返性室速其产生的电生理机制是折返，折返环路的整个成分目前尚未明确，但左后分支及其附近的浦肯野纤维网为折返必备的关键区域，在浦肯野电位(Purk potential PP)和舒张期电位(diastolic potential DP)指引下可提高成功率[2]。在左室后下间隔，即室速的起源区域可以记录到一个领先于心室最早激动的独立电位，短时限锐波，较V波提前15ms～42ms，范围约2～3cm，该电位亦被认为是左后分支电位的一部分。部分PP引导下消融失败者，有学者认为消融左后半分支，即消融终点为直至出现左后半分支传导阻滞，以提高成功率，降低复发率。有学者发现消融成功靶点比未成功点PP明显提前，而两者的心室激动电位领先体表QRS波的时间无明显差异。在这两点起搏均能获得与心动过速发作时几乎完全一致的心电图，提示未成功点可能非折返环的关键出口，只有在PP最早的部位放电消融方能获得成功[2]。本组病例中消融失败者可能与此有关。DP即舒张期电位(late diastolic potential LDP)，是位于最早PP2cm的高位中间隔的电信号，该部位利用导管压迫可以终止心动过速，消融也可以获得成功。该部位可能位于折返环缓慢传导区的入口[2]。笔者体会消融成功的关键为寻找最早PP。而DP位置较高，损伤左束支及希氏束的可能性越大。

特发性室速消融的复发与室速起源点的标测不够精确有关，更为重要的是射频消融室速缺乏有效的观察指标和终点判定标准。心室反应(VR)表现为：窦性心律下消融出现与室速发作相一致的VR，即诱发室性心动过速，继续消融心动过速终止。室速中间断出现窦性心律，随后出现双发或连律室早，最终完全转为窦性心律。出现与室速发作不一致的VR立即停止消融[3]。此法有助提高成功率。

[1]国建平,王玉堂.特发性室性心动过速的基础研究[J].中国康复理论与实践,2005,11(9):728-729.

[2]张晓星,马坚.维拉帕米敏感性室性心动过速的电生理特性及消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(4):292-296.

[3]梁兆光,金顺实.心室反应在射频消融特发性室性心动过速中作用的临床研究[J].中国实用内科杂志,2004,24(5):281-282.

[4]时向民,王玉堂,单兆亮.左室特发性室速误诊为室上性心动过速5例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(5):646-648.