损伤控制外科在急诊科多发伤救治中的应用

肖 晨 陈方慧 许国根 周悦婷 杭州市第一人民医院急诊科 杭州310006

创伤是当今人类死亡的主要原因之一，居36岁以下人群死因第一位[1]。伴随着社会高速发展，近年来交通意外、工矿事故、地震火灾等意外事故多见，涉及两个或两个以上解剖部位的多发伤日益频发，其伤情往往较为复杂，内环境紊乱严重，容易引起“低体温、凝血障碍、酸中毒”的创伤三联征，导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至进展为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），其死亡率极高，伤后潜在寿命损失年数和对劳动能力的影响远远超过其它疾病[2-3]。损伤控制外科（damage control surgery，DCS）作为创伤救治的一大变革，是基于创伤后机体病理生理变化而产生，强调在初始手术中采用简单易行的方法控制损伤，主要目标为止血、控制污染和快速手术，并通过术后积极复温、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢复至相对稳定的状态，为计划性再手术创造条件的技术手段，日益受到关注和重视。笔者应用损伤控制外科方法治疗30例多发伤患者，报道如下。

1 临床资料

对2009年5月—2012年5月来我院急诊科就诊的严重多发伤患者，根据其临床病史特点，选取其中应用DCS 方法救治的患者30例为治疗组，男22例，女8例，平均年龄（32.5±20.8）岁；其中严重颅脑损伤伴颅内血肿9例，严重腹部多脏器损伤8例，骨盆骨折伴不稳定大出血、四肢多发骨折及关节损伤6例，大血管损伤4例，胸部损伤伴血气胸3例，损伤部位共计95 处；同时选取采用传统一期确定性手术救治多发伤患者30例为对照组，男21例，女9例，平均年龄（30.2±19.8）岁；其中严重颅脑损伤伴颅内血肿8例，严重腹部多脏器损伤10例，骨盆骨折伴不稳定大出血、四肢多发骨折及关节损伤5例，大血管损伤3例，胸部损伤伴血气胸4例，损伤部位共计90 处。两组患者病情严重程度相似，创伤评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），数据资料具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组一期采用简略手术，以止血和控制污染为主要目的，手术简单、迅速、有效，然后进入ICU 重症监护，继续复苏和监护，针对创伤三联征即低体温、凝血功能障碍和酸中毒，进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢功能紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。当病情稳定、各项机体功能基本稳定后，在24～48h 内再次行确定性手术。一期手术具体操作如下：①腹部创伤：短时间修复腹腔主干大血管损伤；快速闭合肠管破裂；填塞结扎肝破裂；胰腺损伤仅闭锁胰管或胰十二指肠切除，但不进行胃肠重建；②胸部创伤：致命性创伤要求迅速止血，短时关胸；③脊柱和四肢骨折伤：采用外固定处理骨折，简单椎板减压处理椎体骨折所致压迫；④形成脑疝的严重颅脑外伤、颅内血肿的患者，先迅速钻颅减压，行血肿穿刺引流减压。对照组：患者入院后随即做好各项术前准备，急诊手术治疗，在解剖上修复创伤，术后入住ICU，继续抗感染抗休克，纠正酸碱水电解质平衡等治疗。

2.2 观察指标 观察两组生化指标（乳酸清除时间）、凝血功能（PT 和APTT 恢复正常时间）、手术时间、术中出血量、并发症发生率及死亡率等情况。

2.3 统计学方法 所有数据经整理校对后输入计算机，应用SPSS13.0 统计软件比较分析，计量数据采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 差异有统计学意义。

3 结果

治疗组生化指标、凝血功能、手术时间、术中出血量、死亡率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各观察指标比较（）

表1 两组患者各观察指标比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.01，**P＜0.01

4 讨论

随着意外事故发生率的上升，导致以严重多发伤就诊的患者数量不断增多。以往对于此类病患的诊治理念往往局限于一期确定性手术，追求组织解剖和功能上的完美复位，然后术后重症监护及复苏，但由于患者伤情复杂，基础状况差，而麻醉及手术本身对于机体的应激反应，导致整体治疗效果欠佳，患者死亡率高。DCS 理念作为一种新兴的外科处理流程，更多强调了整体的观念，其理论基础是严重创伤和多发伤患者的救治成功与否不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速地纠正，外科手术只是复苏过程整体的一部分，而不是治疗的终结[4]。本组资料显示，DCS 治疗组患者乳酸清除时间、凝血功能恢复时间、手术时间、术中出血量、死亡率均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是相对较低的死亡率，证明采用DCS 方案治疗严重多发伤患者的效果优于传统手术方案治疗的对照组，这与以往国内外的研究结果相似[5-6]，虽然两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但考虑到并发症涵盖范围较广，具体影响治疗效果应细化指标衡量，因此需要进一步临床试验证实结论。

近年来DCS 是创伤外科强调应用的一项技术方法，即救治严重创伤、大量失血患者，患者全身情况差，生理耐受程度低时，先简化手术，然后复苏，待患者生理紊乱得到适当纠正，全身情况改善后再行确定性手术，可以较大程度地减少生理紊乱对患者的损害，降低死亡率。标准化处理原则分为三个阶段：第一阶段为首次手术，即用最简单的方法立即手术探查、控制出血和污染，一般不做重建手术；第二阶段是ICU 继续复苏，最大限度地维持血流动力学稳定，使中心体温恢复，纠正凝血功能障碍，呼吸支持，进一步明确损伤情况；待生理状况恢复后进入第三阶段，即确定性手术，再次手术修复脏器的损伤及解剖的连续性，一般认为确定性手术应在首次手术后24～48h 进行为宜[7]。目前在临床应用DCS 仍存在诸多问题和风险，如缺乏统一标准、需多科协作、医患关系紧张、缺乏全面而专业的人才等因素，因此需要通过对DCS 患者合理选择和技术标准规范和完善，才能最大限度提高创伤救治的成功率[8]。

综上所述，DCS 倡导的用最低的损伤程度达到最大康复的理念，将对严重创伤救治产生深远的影响，是创伤外科发展过程中的一个重要里程碑，在外科具有广阔的临床应用前景，在急诊外科的应用需更多的经验积累。

［1］刘中民.普及损伤控制外科技术提高严重创伤救治水平［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（4）：221-222.

［2］Yang F，Bai XJ，Li ZF.Analysis of misdiagnosis in patients with multiple trauma［J］.Chin J Traumatol，2011，14（1）：20-24.

［3］Soles GL，Tornetta P.Multiple trauma in the elderly:new management perspectives［J］.J Orthop Trauma，2011，25（1）：61-65.

［4］田浩，郭雄波，吴良平，等.损伤控制外科新理念在严重创伤中的应用［J］.临床军医杂志，2009，37（2）：331-334.

［5］申晓军，薛绪潮，王尧，等.实施损伤控制手术的27例严重多发伤患者的预后因素分析［J］.中华外科杂志，2009，47（10）：755-757.

［6］Kushimoto S，Minyauchi M，Yokota H，et al.Damage control surgery and open abdominal management:recent advances and our approach［J］.J Nippom Med Sch，2009，76（6）：280-290.

［7］Timmermans J，Nicol A，Kairinos N,et al.Predicting mortality in damage control surgery for major abdominal trauma［J］.S Afr J Surg，2010，48（1）：6-8.

［8］陈仿.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析［J］.中国现代医学杂志，2010，20（15）：2376-2378.