小儿秋季腹泻合并心肌损害20例临床分析

王莉莉

（辽宁省开原市中心医院，112300）

小儿秋季腹泻合并心肌损害20例临床分析

王莉莉

（辽宁省开原市中心医院，112300）

目的 探讨婴幼儿秋季腹泻(轮状病毒肠炎)合并心肌损害的临床特点。方法 对20例小儿秋季腹泻合并心肌损害患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 小儿秋季腹泻合并心肌损害患儿，主要是心肌酶谱异常，其中肌酸激酶同工酶更为敏感。结论 小儿秋季腹泻患儿的心肌损害发生率较高，应提高对本病的重视。

秋季腹泻；心肌损害；小儿；轮状病毒；心肌酶谱

小儿秋季腹泻是我国婴幼儿最常见的消化道疾病之一，是一组由病毒(主要是轮状病毒)引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月～2岁婴幼儿发病率较高，是造成儿童营养不良、生长障碍的主要原因之一。本病主要侵犯消化道，以呕吐、腹泻为主要症状，并可引起其他器官损害(以心肌损害常见)。现将我院2009年1月—2012年3月收治的20例小儿秋季腹泻合并心肌损害患儿的临床资料进行分析。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例秋季腹泻患儿中，男11例、女9例；6个月～1岁7例、1～2岁5例、2～3.5岁8例；发病时间为每年9月—次年3月；病程3～8 d；伴呕吐15例、发热10例、惊厥5例、乏力8例，咳嗽、流涕8例；腹泻≥10次/d者8例；听诊心音低钝6例，所有病例各瓣膜听诊区均无杂音；所有病例均表现为大便次数增多，且量多、水分多，为黄色水样便或蛋花汤样便，或带少量黏液，无脓血、无腥臭味。

1.2 诊断标准 所有病例既往均无先天性心脏病、心肌炎、心肌病、川崎病、心律失常、肝肾疾病、骨骼肌损伤、中毒性脑病等病史。发生腹泻后心肌酶出现异常，尤其是肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴或不伴有心电图异常者诊断为心肌损害[1]。

1.3 实验室检查 患儿均于入院后第2天抽静脉血2 mL，标本均无溶血，应用全自动生化分析仪进行心肌酶谱测定；同时对于依从性较好的患儿进行心电图检查。心肌酶谱：肌酸激酶(CK)升高16例、CK-MB升高20例、乳酸脱氢酶(LDH)升高17例、α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)升高18例、谷草转氨酶(AST)升高12例、谷丙转氨酶(ALT)升高4例。血常规：白细胞升高6例、粒细胞减少4例。尿常规：血尿1例。便常规：外观稀水样便20例，均无黏液脓血便；镜下白细胞0～2个/高倍视野4例、3～5个/高倍视野5例；镜下脂肪球4例；其余未见异常，便潜血均为阴性。心电图检查15例，表现为窦性心动过速6例(不除外部分患儿哭闹或紧张所致)、ST-T改变6例、室上性心动过速1例、房性早搏2例、窦性心律不齐1例。

2 治疗与转归

确诊后均给予足量维生素C、辅酶Q10及能量合剂营养心肌治疗；ST-T改变明显者予果糖静脉滴注7～10 d；2例早搏患儿未予特殊治疗，经补液、营养心肌治疗后，早搏消失；1例阵发性室上性心动过速患儿予异搏定0.1～0.2 mg/(kg·次)缓慢静脉推注，在静脉推注5 min后恢复窦性心律；同时所有病例均予补液、纠正水电解质紊乱及酸中毒；给予肠黏膜保护剂(蒙脱石散)、微生态制剂(双歧杆菌等)；给予静脉滴注双黄连(5例)、炎琥宁(5例)、利巴韦林(10例)进行抗病毒治疗；5例惊厥患儿均伴有发热，体温38.0～39.8℃，予退热、解惊治疗后很快缓解。住院时间3～9 d，治愈13例、好转7例。门诊随诊，未出现后遗症。

3 讨论

小儿秋季腹泻(轮状病毒肠炎)是小儿秋、冬季常见的消化道疾病[2]，经粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3 d，多发生在6～24个月婴幼儿，＞4岁者少见。小儿消化道特点：肠管相对比成人长，肠壁薄、通透性高，黏膜屏障功能差，病毒及毒素易从肠黏膜吸收，从而引起全身感染。本病发病时间常为秋、

冬两季，在我国北方(尤其东北地区)除秋、冬季节外，春季天气仍寒冷，腹泻患儿仍较多。这是由于寒冷天气致使婴幼儿胃肠道消化酶分泌减少，且婴幼儿消化系统发育尚不成熟，机体防御功能差，易引起病毒侵犯。本组20例患儿发病时间均在9月—次年3月。起病较急，病初1～2 d常表现为呕吐，有时伴发热和上呼吸道感染症状，随后出现腹泻。本组资料中，9例患儿以呕吐为首发症状，入院12～24 h后出现腹泻。因此，以呕吐为首发症状来就诊者，可能为腹泻前期症状，如患儿同时伴有发热、惊厥时应注意与病毒性脑膜炎进行鉴别。

小儿秋季腹泻80%由病毒感染引起[2-4]，主要病原体为轮状病毒，因此也称轮状病毒肠炎。自从1993年首次在电镜下发现轮状病毒(RV)后，一直认为RV感染局限于肠道，感染后造成上皮细胞内双糖酶减少，活力下降，导致糖类消化不全积滞在肠道；同时病毒入侵小肠黏膜绒毛上皮细胞，使黏膜受累、绒毛被破坏、消化吸收面积减少，糖、脂肪吸收障碍，进一步使肠道内呈高渗状态，从而出现稀水样腹泻。近年来，RV感染的肠道外表现越来越引起关注。据文献报道[2,5]，RV感染可侵犯多个脏器，其中致心肌损害的发生率可高达50%。2009—2012年，我院儿科共收治秋季腹泻住院患儿45例，其中合并心肌损害20例(占44%)，低于资料报道的50%。其原因可能与一部分腹泻患儿在门诊输液，缺乏相应的实验室和心电图检查有关。小儿秋季腹泻虽为自限性疾病，但其肠道外并发症应引起足够重视，尤其是心肌损害。

心肌损害常由感染性、中毒性或结缔组织性过程侵犯心肌所致，临床上绝大多数由病毒感染引起。其发病机制主要是病毒的直接侵犯；其次可通过病毒触发自身免疫反应所致；或严重腹泻致脱水、酸中毒、微循环障碍、缺血缺氧，氧自由基生成增多，使心肌细胞通透性增高，心肌酶溢出，进入血液引起心肌酶升高，造成心肌损害[6]。

本组资料中，所有病例心肌酶谱中≥3项指标升高，其中CK-MB升高20例(100%)，心电图异常8例(40%)，表明合并心肌损害的患儿中心肌酶升高较心电图异常更为多见，对心肌损害的诊断更具有普遍性意义。但我们仍不能忽视心电图的检查作用，如心肌酶谱升高和心电图明显异常(尤其是ST-T持续动态改变)同时存在，则可临床诊断为心肌炎。本组病例中有6例符合心肌炎诊断标准[3]。

值得注意的是，CK、LDH、AST等心肌酶不仅存在心肌细胞中，在人体其他组织器官也广泛存在，如CK主要存在于骨骼肌，是血清中正常值的几百倍[7]。当出现骨骼肌损伤时，CK明显升高，见于骨骼肌外伤、进行性肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎等；LDH大量存在于心肌、红细胞、骨骼肌中，LDH升高除心肌损害外，还可见于溶血性贫血、未经治疗的白血病等；AST升高可见于急性肝炎、心肌损伤、皮肌炎、进行性肌营养不良等。因此，当CK、LDH、AST升高时并不一定提示心肌损伤，一定要除外心脏其他疾病和可引起心肌酶升高的其他非心血管疾病，如先心病、心肌病、川崎病、骨骼肌损伤、中毒性脑病等。因此，临床医生必须结合患者具体病情及其他检查进行综合分析，做出准确诊断，并给予及时正确的治疗。这里必须指出：CK的同工酶CK-MB几乎只存在心肌细胞内，是心肌损伤特异而敏感的指标，对心肌损害的诊断具有重要的参考价值。

治疗上，大剂量维生素C、果糖、辅酶Q10及能量合剂等营养心肌治疗效果显著，2例单纯早搏患儿除营养心肌治疗外未予特殊治疗即好转，考虑不排除离子紊乱所致。另外，微生态制剂的常规应用，补充并提高了肠道益生菌，调整了肠道菌群的生态平衡，增强了肠道黏膜对有害菌、病毒及毒素的拮抗能力，减少了毒素的吸收，缩短了腹泻病程。

综上所述，小儿秋季腹泻合并心肌损害的发病率较高，且临床表现缺乏特异性，因此，辅助检查就很重要，建议对秋季腹泻患儿常规行心肌酶谱及心电图检查，尤其是心肌酶谱检查，以便早期发现心肌损害，及早进行干预治疗，改善预后。

[1] 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会．病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J]．中华儿科杂志，2000，38(2)：75．

[2] 沈晓明，王卫平．儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：246-256．

[4] 李秀珍，龚四堂，区文玑．轮状病毒感染致肝损害和心肌损害342例临床分析[J]．新医学，2001，32(5)：282-283．

[5] 杨丽萍．婴幼儿轮状病毒性肠炎合并心肌损害临床分析[J]．临床儿科杂志，1999，17(1)：59．

[6] 李宁，姚英民．轮状病毒的肠道外感染[J]．国外医学：儿科学分册，1999，26(5)：253-256．

[7] 张乾忠，吴铁吉，马沛然．心肌酶谱在心血管疾病鉴别诊断中的意义[J]．中国实用儿科杂志，2000，15(5)：262-265．

1672-7185（2014）01-0053-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.034

2013-10-09）

R725.1

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