分娩方式与学龄前儿童发育行为的关联研究

杨 帆，郝加虎，伍晓艳，江 流，耿梦龙，丁 鹏，黄 锟，陶芳标

随着剖宫产技术的不断进步，剖宫产受到越来越多产妇的认可，成为临床分娩的重要方式之一。近年来，我国剖宫产率明显上升，有关数据[1]显示在大、中等城市中，剖宫产率最高可达65%，已经远远超过世界卫生组织推荐的15%的标准，成为重要的公共卫生问题。与此同时，剖宫产对子代发育行为的影响愈加受到关注。已有国外研究[2-3]发现，剖宫产与儿童自闭症谱系障碍、注意缺陷多动障碍以及行为问题有关。然而，目前中国更多关注剖宫产与婴幼儿发育行为关联，且存在样本量较小、代表性不佳等问题。该研究基于大型横断面研究数据，针对学龄前儿童发育行为，探讨不同分娩方式对学龄前儿童发育行为的影响，试图为学龄前儿童发育行为干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料采用现况研究设计，2017年10～11月选取长江中下游地区的11个地市(合肥、安庆、铜陵、芜湖、马鞍山、扬州、镇江、徐州、武汉、鄂州和松滋)为研究现场，运用立意抽样，选取109所幼儿园的27 987例3～6岁学龄前儿童作为研究对象。由专业人员发放调查问卷给儿童带回家中，家长填写后再收回，共获得27 200份有效问卷。本研究排除知情不同意未做发育行为评估和信息不完整的对象，最终纳入14 634例研究对象进入分析。所有对象均遵循自愿原则，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1基本信息 采用《学龄前儿童健康发育调查》问卷收集儿童及父母一般人口统计学资料，包括儿童性别、年龄、分娩方式、出生基本情况、父母年龄、文化程度及家庭经济条件等信息。

1.3 统计学处理资料整理使用EpiData 3.0软件建立数据库，运用SPSS 23.0软件进行统计分析。采用χ2检验比较不同特征学龄前儿童各能区发育迟缓检出率的差异。应用单因素Logistic回归模型比较不同分娩方式学龄前儿童发育行为情况，采用多因素Logistic回归模型考察分娩方式与学龄前儿童发育行为的关联。检验水准取α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象ASQ-C完成与未完成者的人口统计学特征比较总研究对象中完成与未完成ASQ-C评估者在独生子女、分娩方式和居住地特征方面的差异均无统计学意义。见表1。

表1 ASQ-C完成与未完成者的人口统计学特征比较[n(%)]

2.2 一般情况本研究总样本为14 634例，其中男童占50.7%(7 421/14 634)。学龄前儿童各年龄段构成分别为：36个月占7.5%(1 099/14 634)；42个月占21.6%(3 158/14 634)；48个月占22.6%(3 303/14 634)；54个月占26.1%(3 820/14 634)；60个月占22.2%(3 254/14 634)。自然分娩率为37.2%(5 438/14 634)，剖宫产率为62.8%(9 196/14 634)，其中有指征剖宫产率为44.5%(6 506/14 634)，无指征剖宫产率为18.4%(2 690/14 634)。

2.3 不同特征儿童各能区发育迟缓的分布特征比较不同性别、居住地、家庭经济条件、父母文化程度、母亲年龄的学龄前儿童各能区分布差异均有统计学意义(均P<0.05)。无指征剖宫产中GM、FM、CG和PS能区发育迟缓率更高(P<0.05)。低出生体质量、非独生子女和父亲年龄<31岁的学龄前儿童在CM、GM、FM和CG能区发生发育迟缓的风险更大(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征学龄前儿童各能区发育迟缓[n(%)]

表3 不同分娩方式与ASQ-C分类关联的单因素和多因素Logistic回归分析

模型1：未调整混杂因素；模型2：调整儿童年龄、性别、出生体质量、独生子女、居住地、家庭经济条件、父母年龄、父母文化程度；与自然分娩比较：*P<0.05

2.4 不同分娩方式学龄前儿童行为发育迟缓的关联分析与自然分娩相比，有指征和无指征剖宫产与学龄前儿童GM、FM和PS能区发育迟缓呈正相关，其中无指征剖宫产关联性更大(均P<0.05)。无指征剖宫产与学龄前儿童CG能区发育迟缓呈正相关(P<0.05)。见表3。

调整儿童年龄、性别、出生体质量、独生子女、居住地、父母年龄、父母文化程度等变量后，与自然分娩比较，有指征剖宫产的学龄前儿童GM和PS能区发育迟缓率更高(均P<0.05)。无指征剖宫产与学龄前儿童GM、FM、CG能区发育迟缓呈正相关(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

本研究显示剖宫产率高达62.8%，远超出2010年WHO调查中46.2%的中国剖宫产率[5]。其中无指征剖宫产占剖宫产的29.3%，也超过了有关研究[6]显示的24.6%～28.4%无指征剖宫产率。随着二孩政策的开放，高龄和有剖宫产史的产妇选择剖宫产的可能性更大[7]，这可能是近年来剖宫产率急剧上升的重要原因之一。

本研究显示学龄前儿童CM、GM、FM、CG和PS能区均受到性别、居住地、家庭经济条件、父母文化程度和母亲年龄的影响。Rice et al[8]发现在语言发育方面，女童比男童更有优势，与本文结果一致。最可能的原因是，女童的语言和社交能力发育较早[9]。还有研究[10]显示4～36月龄儿童的发育行为受到性别、居住地和母亲文化程度的影响。

高剖宫产率与儿童行为发育迟缓的风险日益受到关注。本研究结果显示学龄前儿童发育行为受不同分娩方式的影响。卢平 等[11]研究亦发现，剖宫产组儿童的CM、CG及PS能区得分均低于自然分娩组，本文结果与之一致。类似的，另一研究[12]发现选择性剖宫产与婴儿9个月时PS能力和GM功能的延迟有关。国外有研究[3]得出，无指征剖宫产儿童可能有更高的行为问题风险。然而，也有部分研究得出相反的结论，孙袁芳 等[13]研究发现，与自然分娩比较，无指征剖宫产的6月龄婴儿FM能区发育更好；Li et al[14]研究指出无指征剖宫产的儿童出现精神问题的风险较低。本研究显示无指征剖宫产的父母亲文化程度更高、母亲年龄更大。在产后，父母文化程度越高可能越会注重促进儿童发育行为向积极方向发展，间接影响行为发育，而无指征剖宫产对儿童发育行为的影响是否大于家庭因素的影响还有待研究。基于不同研究发现的不一致结论，可能是不同研究所选择的人群存在差异，未来对于剖宫产与儿童发育行为的关联还有待进一步研究。

本次研究样本来自大型的横断面研究，包含3省的10个地市的学龄前儿童，受试者随机；本文针对的人群为学龄前儿童，国内对于分娩方式与学龄前儿童发育行为关联的研究较少；学龄前儿童发育行为采用ASQ-C评估结果可靠；对大量潜在的混杂因素进行了调整。本次研究局限性主要有：本研究收集到的部分信息可能存在回忆偏倚，如出生体质量等，可能会对风险评估存在潜在影响；缺乏其他潜在混杂因素的信息，如孕妇疾病、心情等，可能导致研究中观察到的风险被高估。未来可开展前瞻性研究，对剖宫产与儿童发育行为进行长期随访观察，进一步确定横断面研究发现的关联。