臂丛阻滞时的入路选择和注意事项

文丨李金凤（成都市第七人民医院麻醉科）

导读

我们人体的上肢神经为臂丛神经分支，当需要进行上肢部位的手术时，麻醉医生会将麻醉药物注射到这些臂丛神经干周围，对这些臂丛神经进行阻滞，从而使相应区域神经传导受阻，达到麻醉或镇痛目的，这种麻醉方法就叫做臂丛阻滞。臂丛阻滞在手、前臂、上臂及肩部等上肢手术当中较为常见，根据不同的手术部位，麻醉医生会选择肌间沟、腋窝、锁骨等不同的穿刺部位进行药物注射，比如，选择胸锁乳突肌的中部后缘的肌间沟进行臂丛阻滞，这种方法适用于上臂包括肩关节部分的手术；而选择在腋窝进行臂丛阻滞，通常适用于手部的相应手术。针对臂丛阻滞的入路选择，很多人提出了疑问，在此，我们对相关知识进行了汇总，并做一次详细科普，希望对您有所帮助。

臂丛阻滞的入路选择

肌间沟注射。在进行上臂手术或者肩部手术时，肌间沟法是首选的局部麻醉方法。这种方法的穿刺部位在患者的锁骨上方胸锁乳突肌后缘、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的三角形区域内。注射时需要让患者平卧，头向患侧相反方向侧偏，同时患者的上肢需要保持与身体的贴合，当患者保持此姿势时，麻醉医生可在三块肌肉形成的三角区域底部触及脉搏，在此穿刺可使局部麻醉药液扩散于环状软骨边缘第六颈椎水平上。

在常规消毒皮肤、铺无菌巾之后，医生应以左手食指固定皮肤，右手持7G 注射针头，垂直皮肤进行穿刺，然后略向下向后方推进，突破浅筋膜后会产生脱空感，此时医生还需与患者进行进一步交流：若患者表示有异感，则表示入路准确；若患者表示无明显异感，亦可缓慢进针，直达C6 横突再稍稍退针。若回抽无血液、无脑脊液、无大量气体，则可接入局麻药液注射器，进行麻醉药注射。腋路注射。腋路法适用于上臂下部位手术或骨折手术复位，在手、腕和前臂尺侧部手术当中，腋路法为首选的麻醉方法。在注射时，需要让患者平卧，仰卧，患肢外展90°，旋外，屈肘位90°，使腋窝完全暴露。医生于胸大肌与背阔肌止端间触及腋动脉，取最大动脉搏动点为穿刺点。操作时，需对注射部位皮肤进行常规消毒，铺无菌巾，然而左手食指固定腋动脉，右手持针在指尖前方向肱骨方向垂直刺入，并斜向腋窝方向缓慢进针，直到穿过腋筋膜产生落空感，此时放开可见针体随动脉搏动而摇摆或患者出现异感，则说明入路位置准确。左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，抽吸无回血即可注入局麻药并适当进行按摩，以此加快药物扩散。腋窝注射对于肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经麻醉均有良好的效果。

锁骨上注射。选择锁骨上作为麻醉入路，对于肘部手术和上肢手术尤为适用。注射时，患者应保持仰卧，头部向患侧反向偏转，手臂贴身并使肩下垂。在皮肤常规消毒、铺无菌巾之后，麻醉医生站在病人的头侧，用手确定锁骨中点，然后在锁骨上窝深处可以摸到锁骨下动脉跳动，入针位置在其外测0.5cm、上1cm 处，先打皮丘，入针后应向后内、向后、向下方推进1 ～2.5cm，当病人诉说麻木向手指、手腕和前臂传导，即停止进针，此时回抽没有血，没有空气，即可沿肋骨扇形注药，完成麻醉操作。

臂丛阻滞的注意事项

局部麻醉药的选择和应用。常用的阻滞麻醉药物有普鲁卡因、丁卡因、可卡因、丙美卡因、利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。任何一种被允许作为神经阻滞的麻醉药物均能达到较为理想的臂丛阻滞效果，但是病情不同，通常会选择不同的麻醉药物，比如在进行急诊手术时，通常会选择利多卡因或普鲁卡因这种起效较为迅速的短效麻醉药物；而在手术时间较长的情况下，则可选择布比卡因或罗哌卡因等长效局部麻醉药，从而保证手术效果和术后的阵痛效果。此外，根据手术部位的不同，浅表部位可选择短效性的低浓度麻药，而深部则应选择长效性的高浓度麻醉药物；而根据阻滞神经不同，则需进行麻醉药浓度的调整。

阻滞失败的处理。如果失败原因是患者精神紧张，则可静脉辅助硫喷妥钠等麻醉药物；若阻滞效果不完善，但手术时间较短，可静脉注射辅助性短效麻醉镇痛药；若镇痛效果仍不完善或臂丛阻滞完全无效，则可采用吸入式全身麻醉方法。

臂丛阻滞的意外与并发症。在臂丛阻滞时，可能出现多种意外和并发症，首先，可能出现局麻药的中毒反应，这是由于针头刺入时不够稳定，而误入腋动脉或椎动脉导致的。其次，选择肌间沟入路时，有可能出现喉返神经和膈神经阻滞、霍纳氏综合症等意外与并发症；同时注射容易误入患者蛛网膜下腔和硬膜外间隙，造成患者意识、呼吸机循环有异。第三，臂丛阻滞以锁骨上、下为入路时，患者有时会出现胸闷、患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难等现象，进而气胸发生。此外，臂丛阻滞还可能造成神经主干或者血管损伤，造成患者皮下血肿、出血或者肢体麻木无力。

结束语

臂丛阻滞入路的选择较多，不同的麻醉医生对此有不同的认定，所谓实践出真知，麻醉医师应在工作中不断积累经验，深入学习臂丛阻滞的各种禁忌症和操作手法，从而有效避免麻醉伤害的发生。