超声引导上干臂丛神经阻滞用于肩部手术的麻醉效果及对膈肌功能的影响

温福腾 刘凤妍 肖笑雨 董师武 修雪莉 李小华 欧珊珊

传统的肌间沟臂丛神经阻滞常存在尺侧阻滞不全、易致膈肌麻痹和出现霍纳氏综合征等弊端。研究[1-3]表明，肌间沟臂丛神经阻滞，同侧膈肌麻痹发生率为100%，肺功能用力肺活量下降41%，一秒用力呼吸容量下降30%[4]。因此，肌间沟臂丛神经阻滞时，避免膈神经阻滞、降低膈肌麻痹发生率具有重要的临床意义。本研究旨在使用低剂量局部麻醉药下，探讨超声引导上干臂丛神经阻滞的麻醉效果及对膈肌功能的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年4月至2021年3月鹤山市人民医院麻醉科及中山大学附属第五医院麻醉科单侧肩部手术患者68例，男性42例，女性26例；年龄19～75岁，平均(46.07±15.37)岁；ASAⅠ级或Ⅱ级；身体质量指数(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2。采用随机数字表法，将患者分为超声引导上干臂丛神经阻滞组(S组，n=33)与超声引导肌间沟臂丛神经阻滞组(I组，n=35)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：神志清醒、心肺功能正常、能配合体查评估及穿刺操作者。排除标准：①膈肌或膈神经损伤史者；②局部麻醉药过敏史者；③颈部畸形者；④严重胸部疾病史者；⑤麻醉部位感染者；⑥凝血功能异常者；⑦双侧肩部手术者；⑧不同意该研究者。本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者及其亲属签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前准备 麻醉药物配置：用等量0.9%氯化钠注射液稀释1%罗哌卡因(Astra Zeneca AB,瑞典，批号：NBDW或LBDZ)为0.5%罗哌卡因。神经阻滞穿刺采用22G 50 mm神经刺激阻滞针(德国宝雅医疗，型号：001156-74)、彩色多普勒超声诊断仪(BK Medicai Aps,型号：Pro Focus 2202或SonoSite,型号：M-Turbo)、高频线阵探头及低频凸面探头。患者常规禁饮、禁食，进入麻醉准备间后持续监测血压、心电图、血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)、呼吸，开放静脉通道，静滴复方氯化钠注射液，鼻管吸氧2～3 L/min。

1.3.2 超声膈肌功能评估 采用低频凸面探头(频率3～6 MHz)置于患者腋前线或锁骨中线与肋缘下交叉位置，B型超声影像下可见胸腹腔脏器之间有一强回声带，跟随呼吸运动即为膈肌(右侧以肝脏为声窗，左侧以脾脏为声窗)，当患者深吸气时，可见膈肌向尾端移动。切换至M型超声模式，选择与膈肌垂直的检测线，嘱咐患者做深呼吸运动，观察膈肌的移动幅度，当出现比较平稳的波形时，冻结画面，测量3个波幅并记录平均值(见图1)。膈肌功能[5]评估标准：与阻滞前比较，膈肌移动度降低<25%为膈肌功能正常，膈肌移动度降低25%～75%为膈肌部分麻痹，膈肌移动度降低>75%或膈肌无运动、矛盾运动为膈肌完全麻痹。

图1 超声膈肌功能评估

1.3.3 臂丛神经阻滞 患者头偏向健侧，常规消毒铺巾，采用高频线阵探头垂直于颈6椎体(环状软骨)水平，超声影像显示颈动脉，平移外侧至前斜角肌、中斜角肌处，并获得清晰的肌间沟臂丛神经横断面图像。用1%利多卡因局部麻醉，I组超声引导下神经刺激阻滞针针尖显影于臂丛神经的各根、干，注射0.5%罗哌卡因共15 mL；S组当超声显示颈6椎体水平的臂丛神经后，继续向远端追踪神经至颈7椎体水平的前、中斜角肌间隙，获取清晰的臂丛神经上、中、下三干超声影像(注射点在肩胛上神经发出上干臂丛神经之前)，神经刺激阻滞针针尖显影于上干臂丛神经的后下方，注射0.5%罗哌卡因10 mL，然后调整针尖至上干臂丛神经的前上方，注射0.5%罗哌卡因5 mL(见图2)。神经阻滞后30 min，采用针刺法评价手术部位麻醉效果。若出现阻滞不全，辅助局部麻醉和/或镇痛药物[舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：01B06021或01B12021)0.1～0.2 μg/kg]；阻滞失败，即改行全身麻醉。若出现膈肌麻痹，呼吸相关指标正常，生命体征平稳，仅予吸氧及密切监测病情变化即可；若出现呼吸困难，予辅助呼吸，必要时气管插管。

注：ASM为前斜角肌；MSM为中斜角肌；蓝圈为臂丛上干；红圈为中干；绿圈为下干；A为肌间沟臂丛神经；B为针尖位于上干臂丛神经后下方注药；C为针尖位于上干臂丛神经前上方注药。

1.4 观察指标 记录两组患者神经阻滞前及神经阻滞后30分钟呼吸频率、SpO2及深呼吸状态下同侧膈肌移动度的情况，统计膈肌麻痹发生率。采用针刺法评价神经阻滞后30分钟的麻醉效果(评价标准[6]：无痛为阻滞完全；痛觉减弱为阻滞不全；痛觉未减轻为阻滞失败)。观察记录术后肩臂部运动、感觉恢复时间及臂丛神经阻滞相关并发症(局麻药毒性反应、呼吸困难、霍纳氏综合征、声音嘶哑)的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级和手术类型进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者膈肌移动度、呼吸频率、SpO2及膈肌麻痹发生情况比较 神经阻滞前的膈肌移动度、呼吸频率及SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，神经阻滞前和阻滞后30分钟S组膈肌移动度、呼吸频率和SpO2变化，差异无统计学意义(P>0.05)，I组膈肌移动度显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与S组比较，神经阻滞后30分钟 I组膈肌移动度显著降低、呼吸频率明显增快，差异有统计学意义(P<0.05)。I组膈肌麻痹发生率(57.14%)显著高于S组(6.06%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 两组患者膈肌移动度比较

表3 两组患者呼吸频率及SpO2情况比较

表4 两组患者神经阻滞后30分钟膈肌麻痹情况比较[例(%)]

2.3 两组患者麻醉效果、感觉运动功能恢复时间及相关并发症比较 两组患者麻醉效果、辅助局部麻醉及静脉镇痛药例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与S组比较，I组术后肩臂部运动、感觉功能恢复较缓慢，差异有统计学意义(P<0.05)。与S组比较，I组霍纳氏综合征、声音嘶哑明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)。I组出现呼吸困难1例(2.86%)。见表5。

表5 两组患者麻醉效果、感觉运动功能恢复时间及相关并发症情况比较

3 讨论

肩部、锁骨远端及上肢近端手术的麻醉和镇痛，通常采用肌间沟臂丛神经阻滞，该部位神经解剖研究比较清楚、操作简单、效果确切[7-8]。传统的肌间沟臂丛神经阻，为了达到满意的麻醉效果，一般使用较大容量、较高浓度的局部麻醉药，药液向前内侧扩散，膈神经极其容易受到阻滞，膈肌麻痹的发生率随之增加。为降低膈肌麻痹发生率，目前比较公认的方法是在超声引导下行臂丛神经阻滞[9-13]，并尽量减少注入局部麻醉药的容量，限制局麻药过度扩散，从而避免膈神经阻滞，减少并发症发生率[10-11]。然而，膈肌麻痹发生率(33%～67%)仍然比较高。

上干臂丛神经由颈5、颈6神经根在肌间沟处汇合形成，向外侧发出肩胛上神经及分成后股和前股，其分支支配大部分的肩部区域。Tran等[14]研究认为，在肩胛舌骨肌平面(颈7椎体水平)，接近肩胛上神经在上干臂丛神经分支处注射局部麻醉药，不仅可以阻滞该神经所分布的区域(肩锁关节、盂肱关节、冈上肌和冈下肌)，同时局麻药还可以沿着颈5、颈6神经根的其他分支向近端扩散，为肩部提供镇痛。因此，上干臂丛神经阻滞可以视为改良的肌间沟臂丛阻滞，或者替代传统的肌间沟臂丛阻滞用于肩部手术。本研究结果显示，S组与I组麻醉效果近似，皆能满足手术要求。然而，S组神经阻滞不全率高于I组，其原因可能与肩部手术部分区域同时也接受中干臂丛神经分支所支配，中干神经未被完全阻滞有关。单纯的上干臂丛阻滞技术要求较高(注射点在肩胛上神经发出上干臂丛神经之前，并分别在上干前上方及后下方注射局麻药)，操作不当极易引起机械性神经损伤，因此，必需在高频超声清晰显影下引导穿刺针完成精准麻醉。

膈神经和臂丛神经自环状软骨水平每下行1 cm，二者间距增加3 mm[15]。kessler等[16]研究表明，自环状软骨(颈6椎体)水平以下，膈神经和臂丛神经之间的平均距离逐渐增大。喉返神经是迷走神经的分支，臂丛神经阻滞进针过深、局麻药容量过大或注药压力过大可导致迷走神经或喉返神经被阻滞，从而引起声带麻痹[17]。本研究结果显示，两组患者使用较少容量的局部麻醉药的同时，S组在超声引导下通过调整神经阻滞靶点位置(颈7椎体水平上干臂丛阻滞)，实行精准麻醉，获得完善的麻醉效果，其膈肌麻痹发生率为6.06%，而且霍纳氏综合征、声音嘶哑明显少于I组。由此可见，臂丛神经阻滞时，局麻药容量越少、注射点越远、进针深度越浅，能有效降低膈肌麻痹和声带麻痹发生率。

Paraskevas等[18]研究显示，部分患者有膈神经副支，其主要来源于颈5神经根，走行于锁骨上凹、颈袢或胸骨舌骨等位置，被阻滞同样可导致部分膈肌麻痹。本研究中，S组仍有部分患者出现膈肌麻痹，可能与其存在的膈神经副支被阻滞有关。研究[19]表明，颈5、颈6神经根阻滞后患肢前臂及手部运动不受限制，麻木感比较局限。而前臂及手部的感觉、运动主要由中干、下干臂丛神经分支所支配，单纯上干臂丛神经阻滞可以满足肩部手术术后镇痛要求的同时，保留了前臂及手部的感觉、运动功能。本研究中，S组中干、下干没有被阻滞，患侧肢体感觉和运动功能恢复明显快于I组。

综上所述，超声引导上干臂丛神经阻滞用于肩部手术在获得满意麻醉效果的同时，能明显降低膈肌麻痹、霍纳氏综合征、声音嘶哑发生率，术后肩臂部运动、感觉功能恢复较快。