抗MDA5抗体阳性老年皮肌炎患者的临床特征分析

何姣姣 殷松楼 殷寒秋 周冬梅

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一类病因和发病机制尚不明确的自身免疫性疾病，具有特征性的皮肤改变，常累及不同的器官系统，包括肌肉、血管、关节、食道和肺，有时与恶性肿瘤有关[1]。抗黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗体，也称为抗临床无肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)-140抗体，是肌炎特异性自身抗体的主要成分，Sato等[2]于2005年首次在日本患者中发现。其与急进性间质性肺病(rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD)和不良预后密切相关的研究[3]报道较多，而与年龄相关的研究较少。最近一项对日本肌炎相关性间质性肺病患者的多中心回顾性队列研究[4]表明，较低存活率的最初预测因素包括高龄(≥60岁)和抗MDA5抗体阳性。老年患者有其独特的生理和病理特点[5]，但很少有研究关注老年患者自身免疫性疾病的临床预后，也很少有关于抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者按年龄分组的临床特征的报道。本研究通过回顾性分析246例抗MDA5抗体阳性DM患者的临床资料，旨在了解抗MDA5抗体阳性老年皮肌炎患者的临床特点，以期早期诊断，开展早期治疗，最大程度改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月至2021年5月南京医科大学炎性肌病及混合性结缔组织病相关间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)专病联盟组织结构收集诊治的抗MDA5抗体阳性DM患者246例作为研究对象，男性70例，女性176例。根据联合国世界卫生组织对年龄段划分的标准[6]，将皮肌炎患者分为中青年组(年龄<60岁，n=169)与老年组(年龄≥60岁，n=77)。纳入标准：①所有患者均符合1975年Bohan和Peter的DM诊断标准[7]者；②临床资料完整者；③年龄≥18岁者。排除标准：①合并其他相关性肌病，如代谢相关性肌病、药物相关性肌病、肌营养不良等者；②合并其他结缔组织病，如红斑狼疮、硬化症、重叠综合征等者；③合并恶性肿瘤者；④存在严重肝、肾、心功能不全者。

1.2 方法 收集患者的一般资料(年龄、性别、病程、吸烟史)、临床表现(肌无力、皮疹、Gottron征、向阳疹、V字征、披肩疹、甲周红斑、关节炎、技工手、皮肤溃疡)、实验室检查结果[谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase,AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、血清铁蛋白(serum ferritin,SF)、抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)、抗Ro-52抗体(anti-Ro52 antibody, Ro52-Ab)] 、胸部CT结果，电话随访(3个月)生存情况(是否死亡及死亡时间)。抗MDA5抗体由德国欧盟公司肌炎抗体免疫印迹法检测。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及临床表现比较 两组患者性别、病程及吸烟史等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。中青年组患者皮疹发生率高于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，而肌无力、Gottron征、向阳疹、V字征、披肩征、关节炎等临床表现与老年组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及临床表现比较

2.2 两组患者实验室检查结果比较 中青年组患者ALT高于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。但老年组患者炎性指标(ESR、CRP、SF)及Ro52-Ab均高于中青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

2.3 两组患者RP-ILD发生率及预后情况比较 截止到随访结束，老年组患者ILD发生率虽高于中青年组，但差异无统计学意义(P>0.05)。老年组RP-ILD发生率高于中青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。在中青年组30例死亡患者中，24例死于RP-ILD，5例死于ILD，1例死于其他原因；在老年组30例死亡患者中，26例死于RP-ILD，4例死于ILD。老年组患者死亡率高于中青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者生存持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者RP-ILD发生率及预后情况比较

3 讨论

抗MDA5抗体阳性DM是一种罕见的疾病，最先由Sato等在2005年首次描述，具有独特的临床特征，包括典型的皮肤损害、血清铁蛋白升高等[2]。与年轻患者相比，抗MDA5抗体阳性老年皮肌炎患者临床症状较少，包括关节炎/关节痛和皮肤溃疡[8]。皮疹是抗MDA5抗体阳性DM患者最常见的症状，其分布与经典DM相似，但程度往往更严重，常伴难以愈合的皮肤溃疡、指端缺血坏死[9]。本研究结果显示，抗MDA5抗体阳性老年与中青年DM患者最常见的临床表现为皮疹，但老年患者皮疹发生率低于中青年患者，其余临床症状相似。两组患者皮肤溃疡发生率在所有观察指标中最低，与Fiorentino[9]研究结果不同，但与Yamaguchi[8]研究结果一致，可能本研究人群分组与Yamaguchi相同有关。

在DM和系统性红斑狼疮等疾病中，SF可作为疾病活动度和受累程度的指标。Gono等[10]对抗MDA5抗体阳性DM患者随访60个月后发现，SF<500 ng/mL的患者没有死亡报告。Ro52-Ab是一种肌炎相关性自身抗体，经常在抗MDA5抗体阳性DM患者中出现。既往研究[11]表明，抗MDA5抗体和Ro52-Ab双阳性的DM患者疾病严重程度及死亡率更高。本研究结果显示，抗MDA5抗体阳性的老年DM患者SF水平、Ro52-Ab阳性率均高于中青年患者，表明老年患者疾病受累程度较中青年严重。研究[12-13]表明老年肌炎患者血清炎症程度较高，血清ESR、CRP水平越高，患者病情程度越严重, 与本研究结果一致。

DM除了累及皮肤和肌肉之外，还可以累及肺部、消化道等多个系统。最常受累的是呼吸系统，以ILD[14]多见。抗MDA5抗体的存在预示着RP-ILD和CADM的并发症[2]。在日本，抗MDA5抗体阳性DM患者的平均年龄为40～60岁，而发生RP-ILD的抗MDA5抗体阳性患者年龄更大，死亡率更高[15-18]。本研究中，老年组与中青年组患者ILD发生率相近，但RP-ILD发生率及病死率均高于中青年组患者。生存持续时间无明显差异，这可能与病例数少、观察病程短有关。因此，与中青年患者相比，抗MDA5抗体阳性的老年DM患者预后较差。

综上所述，抗MDA5抗体阳性老年DM患者与中青年患者临床表现基本相同，但老年患者的血清炎症指标、RP-ILD发生率及病死率高于年轻患者。因此，临床医师应提高对抗MDA5抗体阳性老年DM患者的重视，最大程度改善患者的预后。本研究不足之处：本研究为回顾性收集病例，具有一定的局限性，因此,有必要进行大规模前瞻性研究，以进一步分析抗MDA5抗体阳性老年皮肌炎患者的临床特点，尤其是对其器官系统受累有一个更全面、更准确的了解，以提高疾病的早期发现及治疗。