肺癌患者癌症复发恐惧现况及影响因素

方婷婷 陈 杨 邵 明 许 伟 韩江英 胡锦秀 潘发明

2020年《世界癌症报告》显示，肺癌在全球及我国的发病率和死亡率均居首位[1-2]。对于罹患早、中期肺癌的患者，临床首选手术联合放化疗[3-5]。随着微创手术方式的不断改进，与传统开胸术式相对比，具有恢复时间缩短，疼痛减轻、花费较少等优势[6-7]，但手术给患者带来的生理和心理创伤仍不容忽视。而放、化疗对于机体正常细胞组织的损害会导致患者白细胞降低、恶心呕吐、食欲降低、脱发等一系列不适症状。这些不仅严重降低了患者的生活质量[8]，还会使患者长期处于负性心理情绪中。癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)是指担心或者恐惧癌症在同一器官或身体的其他部位复发或者出现进展[9]。适度范围内的复发恐惧心理可以帮助患者更好的配合医师进行各种治疗[10]，如果超出正常的心理可控水平，则会严重降低患者的生活质量，同时还会增加住院周期。本研究主要探讨肺癌患者FCR现况及影响因素，进而为降低肺癌幸存患者的复发恐惧心理，使患者以更积极的心态看待疾病及更好的回归社会提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年1～10月，采用方便抽样的方法，选取安徽医科大学第一附属医院高新院区就诊的200例肺癌患者。纳入标准: ①年龄≥18岁；②病理学确诊为肺癌；③患者知晓病情；④患者知情并签署同意书；⑤具有一定的认知及读写能力。排除标准: ①合并其他严重慢性疾病或肿瘤疾病；②合并严重的认知障碍；③合并视听或语言障碍；④合并精神障碍、意识障碍；⑤不愿意或不能配合问卷调查者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 包括一般资料和疾病相关资料两部分。一般资料包括性别、年龄等；疾病相关资料包括肿瘤家族史、吸烟史等。

1.2.1.2 疾病进展恐惧简化量表(fear of progression questionnaire short form，FoP-Q-SF) 由Mehnert等[11]研究制定，由吴其云[12]等进行汉化，包括12个条目，采用Likert 5级评分法，条目得分从“从不”到“总是”分别赋予1～5分，总分范围为12～60分，得分越高，说明其疾病恐惧程度越高，总分≥34分有临床意义。该量表在本研究中的Cronbach’s α=0.883。

1.2.1.3 社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS) 由肖水源[13]改编制定，该量表包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共10个条目。客观支持指个人在现实生活中获得物质层面和精神层面的支持；主观支持指个体在现实社会情境中的一种良好的心理体验，具体表现为被群体所尊重和理解所达到的预期；对支持的利用度指个人对各种帮助的利用率。量表总分为12～66分，得分与社会支持状况成正比。该量表在本研究中的Cronbach’s α=0.856。

1.2.1.4 医学应对问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ) 中文版由姜乾金[14]翻译修订，包括面对、回避、屈服3个维度共20个条目，每个条目均采用Likert 4级计分法，需要反向评分的条目包括1、4、9、10、12、13、18、19。该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为分别为 0.69、0.60、0.76。

1.2.2 资料收集方法 问卷调查前向患者说明此次调查的目的、主要内容和注意事项，保证不会泄露个人隐私，调查结果仅供统计分析使用，对于无法独立完成问卷调查者，由研究者向患者口头客观的描述条目内容和选项，经过患者确认后，由研究者代为填写。填写后由研究者检查有无缺漏项，无误后当场回收。数据整理阶段由研究者采用Excel 2016软件对收集的数据进行逐一审核和逻辑纠错，剔除规律填写、逻辑错误的问卷。回收问卷205份，有效问卷200份，有效率97.56%。

2 结果

2.1 肺癌患者的人口学资料 本研究共纳入肺癌患者200例，男性109例，女性91例；年龄18～89岁，平均(52.50 ±7.90)岁。在生育状况中未生育占6.5%，文化程度中初中及以下占68.5%，家庭人均收入3 000元及以下占66.5%，工作状态主要以病休或者退休占70.5%，有肿瘤家族史占14.0%，无症状困扰占67.5%，90.5%个体有积极的性格倾向，支付方式中城镇职工及居民基本医疗保险占54%，无吸烟史占60%，未合并慢性病占67.5%。

2.2 肺癌患者FCR调查现状 肺癌术后患者FCR得分为(39.63±8.58) 分，其中≥34分的有145例，占72.50%。社会支持总分为(41.30±6.36)分，主观支持得分(25.55±3.94)分，客观支持得分为(9.26±2.25)分，支持利用度得分为(6.49±2.09)分;应对方式中的面对应对得分为(16.63±3.30)分，回避应对得分为(16.86±2.75)分，屈服应对得分为(7.68±2.82)分。

2.3 FCR得分比较 单因素分析结果显示，肺癌患者的FCR得分在文化程度、工作状态、是否有肿瘤家族史、是否有症状困扰、性格倾向以及是否合并慢性病间差异有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同社会人口学特征FCR得分比较

续表1

2.4 应对方式、社会支持量表得分和FCR的相关性 由于应对方式(面对、回避、屈服)、社会支持量表及各维度得分与FCR不满足双变量正态分布，因此采用Spearman相关分析。Spearman相关分析结果显示，FCR与屈服和面对呈正相关(rs=0.224，rs=0.448，P<0.001)，与回避呈负相关(rs=-0.139,P=0.049)；主观得分与FCR呈负相关(rs=-0.158,P=0.026)。见表2、3。

表2 各种应对方式与FCR的Spearman相关性分析

表3 社会支持与FCR的Spearman相关性分析

2.5 肺癌患者FCR得分影响因素 以肺癌患者FCR得分为因变量，单因素分析中具有统计学意义的选项为自变量(赋值见表4),采用多元线性回归，通过逐步回归筛选自变量(进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10)。

表4 多元线性回归分析赋值表

多元线性回归结果显示，FCR受到文化程度、症状困扰、性格倾向、面对和屈服的应对方式及主观支持的影响，以上因素均是肺癌患者FCR心理的独立影响因素。见表5。

表5 肺癌患者FCR得分影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 肺癌患者FCR的现况分析 本研究中，肺癌患者FCR总分为(39.63±8.58)分，其中145例(72.5%)评分≥34分。侯晓丽[15]对510名经过系统治疗的肺癌无瘤生存者进行疾病复发恐惧调查结果显示，肺癌无瘤生存者的FCR得分为(37.6±8.9)分，其中350名研究对象的FCR得分>34分(68.6%)。表明无论是治疗期肺癌患者还是无瘤生存期的肺癌患者，其FCR水平及发生率均处于较高水平。而德国学者Hinz等[16]的一项针对膀胱癌的FCR调查结果显示，膀胱癌的FCR发生率为16.7%。可能与肺癌术后5年生存率低[17]，且早期临床症状不明显，确诊时大多已错过医学治疗黄金期[18]有关。与膀胱癌相比，肺癌具有高发生率、高死亡率及低存活率的特征；另一方面，与患者所处生活的社会环境、医疗发展水平、医保政策有关。据报道，国内肺癌患者治疗费用昂贵，超过半数存在重度家庭负担[19]。目前，国外不但重视疾病本身的治疗，更重视患者的心理康复治疗，通常会采用医院家庭相结合的综合治疗、家庭延续性护理模式，改变认知观念的多种心理康复指导。这也是国外FCR得分低于国内的一个重要因素。

3.2 肺癌患者FCR的影响因素分析

3.2.1 文化程度越低，FCR水平越高 本研究结果显示，中小学及以下学历的患者FCR得分高于大专及以上的患者，原因可能较高文化水平的患者，其获取疾病相关知识的渠道更多，如可以通过网络平台、纸质书报、相关专家咨询等，他们的求知欲更强，对疾病的认知也更透彻，因而FCR心理较低。国内学者李芸芸等[20]选择上海某三甲专科医院住院的肝癌患者，对患者不同文化程度分布下FCR心理得分的高低进行调查研究，其研究结果表明，文化水平的高低可以很大程度反映患者思考问题是否成熟，患者具有较高的文化程度，其思考问题的方式比较成熟。因此在面对疾病诊断、不同治疗检查护理中遇到的困难时，能够发挥积极的自我能动性，这在很大程度上降低了患者的FCR心理。提示医护人员应多关注受教育水平较低甚至文盲的患者，普及疾病相关知识，如发放肺癌疾病相关健康教育小手册和方便处方，召集患者及家属开展健康教育大讲堂，建立肺癌患者的出院随访宣教群，让医师和责任护士共同参与进来，为患者释疑解惑，捕捉患者情绪变化，联合各种途径来改善患者不良的心理情绪，从而降低FCR心理。

3.2.2 症状困扰程度越低，FCR水平越低 所谓的症状困扰是对患者疾病伴随症状的严重程度及症状对日常生活影响的一种描述，通常由疾病本身及其治疗所引起。如术后患者出现切口疼痛、胃肠道不适等症状会导致焦虑、抑郁等负性情绪[21]；对于放化疗患者而言，症状困扰尤为明显，如口腔炎、张口困难、味觉异常、脱发等多种并发症[22]。以上种种症状均会导致患者自我感受负担增大，从而加重FCR。Savard等[23]研究结果也表明，即使轻微的症状变化也会引起症状困扰程度高的患者的敏感应激，FCR情绪也会变得更突出。刘一娇[24]研究结果显示，症状困扰是影响患者FCR得分高低的重要因素，有症状困扰的肺癌患者其恐惧心理水平明显高于没有症状困扰的患者。大部分肺癌患者在手术前就承受着疾病带来的各种伴随症状[25]，如刺激性的呛咳、疲乏无力、喘息憋闷、胸痛等。有些患者会因为对疾病的恐惧而导致更严重的身体症状，如消瘦、营养不良等[26]。提示医护人员需关注患者的心理变化，及时缓解患者的不适症状，提供疾病相关信息支持，使患者了解每个治疗阶段可能出现的症状及缓解方式，提高患者的疾病认知度，减少对于疾病复发的担忧。

3.2.3 屈服应对方式对FCR有显著影响 应对方式就是当个体在面对各种压力和挫折时，为了平衡自身所采取的一系列的理论认识和做出的不同行为反应。屈服应对方式被认为是一种消极的疾病应对方式。如果患者采取消极的态度面对疾病，通常不愿意执行医师下达的正确医嘱及接受相应的护理措施，更不愿意积极主动与医护人员沟通，对自身疾病缺乏充分的认识，这种屈服的应对方式使心理健康状况不断恶化[27-28]，加重了FCR心理。孙蓉等[29]报道也证实了这一观点。左宁[30]对70例乳腺癌患者调查发现，积极的应对方式会使患者产生积极的心理状态。采用屈服的应对方式面对疾病时，患者往往既不能表达这种负面情绪，也不能压抑自己的情绪，加重了患者的FCR心理。这一结论也与张子君[31]的观点一致。这就提示医护人员应帮助患者以积极的心态应对疾病，鼓励患者与周围人建立良好的人际关系，树立战胜疾病的信心，并与家属配合，掌握患者的诉求，从而降低负面情绪对患者的影响。

3.2.4 主观支持越高，FCR水平越低 社会支持是个体在不同时间以不同形式从各种来源中获得的帮助、照顾和援助。其中主观支持是指个体所获的实际物质方面的援助和社会群体给予的帮助，包括来自亲戚、家人、朋友、同学、同事，它是患者获得支持的一种主观感受[32]。本研究中，主观支持维度得分为(25.55±3.94)分，高于全国常模(23.34±4.28)分。分析原因可能为，本研究肺癌患者年龄多集中在45～59岁，绝大部分患者获得了亲属及家人的照顾，部分患者得到来自朋友、同事的支持。一方面可以缓解恐惧情绪，转移注意力，减轻疾病带来的心理负担；另一方面能够帮助患者更好的接受自己的疾病，获取正面的信息，使患者乐观的面对癌症这一应激事件，并重新评估自己的状态，减轻因疾病和治疗护理带来的生理和心理痛苦[33]。卢美芬[34]对150例肠造口患者调查结果显示，接受手术治疗后的患者社会支持总分为(25.88±5.29)分，主观支持评分(10.58±2.12)分，焦虑自评量表、抑郁自评量表得分与主观支持评分呈负相关，由此可见那些获得较少社会支持的术后患者更容易出现一系列负面情绪，加重FCR心理。提示医护人员应关注主观支持在患者情绪调节中的巨大作用，调动一切可利用的资源来减轻患者FCR心理。

综上所述，肺癌患者的FCR处于较高水平，文化程度、症状困扰、屈服的应对方式、主观支持是影响FCR的主要因素。临床医护工作者要改善患者对疾病的认知，鼓励积极应对，以此来降低FCR带来的不良影响，加速康复进程。

由于本研究对象分布范围较窄，主要集中在一所医院的相关科室，加之护士床位配比不达标，护士人数较少，精力有限，没有办法纳入更多样本量，使研究结果代表性不佳。由于采取的便利抽样法，在问卷调查过程中可能存在选择性偏倚。今后可推行多中心研究使调查样本更具代表性和推广性。对患者FCR心理的研究不只停留在发生现况及其影响因素的分析上，还可以扩展到研究肺癌病程的不同时间段内的变化，研究其纵向变化的轨迹。