早发型与晚发型子痫前期母血及胎儿脐静脉血拉贝洛尔浓度观察

陈先侠 方向东 刘德红 郑晨旻 王海霞 卢晓倩 江梅花 刘 敏 孔令霞

子痫前期是妊娠期高血压疾病的严重类型，按照发病孕周不同分为早发型子痫前期和晚发型子痫前期，早发型子痫前期因其发病早，且发病机制不明，对母胎危害性更大[1]。目前终止妊娠是子痫前期唯一的治疗方法，但过早终止妊娠常导致医源性早产，围产儿患病率及病死率明显增加，因此，临床通常在发生母胎严重并发症前采用期待治疗[2]，通过降压达到减少母婴并发症的目的。拉贝洛尔是治疗子痫前期的一线降压药物[3-4]，有文献[5]报道拉贝洛尔可能会导致孕妇血压过低，拉贝洛尔是否会通过胎盘影响围产儿结局，晚发型子痫前期用药是否较早发型子痫前期安全，目前文献报道较少。本研究拟通过检测早发型子痫前期和晚发型子痫前期孕妇血清和胎儿脐静脉血中拉贝洛尔的药物浓度，明确药物经胎盘转移情况，比较早发型子痫前期和晚发型子痫前期孕妇应用拉贝洛尔对围产儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年4月在安徽省妇幼保健院危急重症产科住院分娩的子痫前期孕产妇共486例，有2例孕妇在使用拉贝洛尔降压时出现了心动过缓而改用其他降压药物，仅使用拉贝洛尔达到有效稳定降压的孕产妇82例。根据发病孕周进行分组，分为早发型子痫前期组(A组，46例)和晚发型子痫前期组(B组，36例)。A组年龄(29.09±4.85)岁，用药前身体质量指数(body mass index, BMI)(31.87±3.56)kg/m2；B组年龄(28.82±5.14)岁，用药前BMI(32.11±3.61)kg/m2。两组孕产妇年龄、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选择同期分别与A组和B组分娩孕周相匹配的自发性早产(C组，30例)及自然临产(D组，30例)的新生儿作为新生儿对照组。纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》诊断标准[2]，诊断为子痫前期的孕妇；②要求期待治疗并符合应用降压药物标准的孕妇；③单纯口服拉贝洛尔达到目标血压的孕妇；④单胎。排除标准：①既往有心、肝、肾、糖尿病和慢性高血压病史、免疫系统疾病的孕妇；②单纯使用拉贝洛尔不能有效降压，需要联合其他降压药物的孕妇。过早终止妊娠(≤34周)指征：①胎心监护提示胎心重度变异减速、基线变异消失、反复出现晚期减速；②孕妇发生心功能不全、严重肝肾功能损害；③溶血肝酶升高及血小板减少综合征(syndrome hemolytic anemia，elevated liver function and low platelet count syndrome，HELLP)等，具备以上任何一项指征均及时终止妊娠。

1.2 药品与仪器 盐酸拉贝洛尔片(江苏迪赛诺制药有限公司，每片50 mg)，液相色谱仪(型号：Agilent1290，安捷伦)，液质仪器(型号：Agilent LC/MS/MS 6460，安捷伦)，脉压监护仪(飞利浦IntelliVueMP5)。

1.3 给药方法及血压心率监测 子痫前期孕妇口服盐酸拉贝洛尔片起始量为每次50 mg，每6小时1次给药，根据降压情况进行调整，最大剂量为每次200 mg，每6小时1次，达到目标血压(130～140/80～90 mmHg) (1 mmHg≈0.133 kPa)。治疗过程中严密监护孕产妇生命体征及胎儿心电监护，一旦出现异常情况及时处理。新生儿断脐后应用专用脉压监护仪每5 min测量1次血压及心率，连续监测3次，取3 次血压的平均值。

1.4 血标本采集 分别在终止妊娠前当天抽取孕妇空腹静脉血、胎儿分娩出时抽取胎儿脐静脉血各3 mL，放入离心管内，以 3 500 r/ min 离心 15 min，分离出血清，存放于-20℃冰箱中保存待测。

1.5 测定方法

1.5.1 样本提取 取0.1 mL血浆样品，加入0.9 mL乙腈，涡旋1 min，混匀后以15 000 r/min离心10 min，取上清液。

1.5.2 标准物质溶液配制 取标准物质母液，加水配制标准物质溶液，浓度分别为5 ng/mL、10ng/mL、20 ng/mL、50 ng/mL、100 ng/mL，过0.22 μm滤膜，采用高效液相色谱串联质谱法(high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry，HPLC-MS/MS)进行分析。

1.5.3 色谱条件 分析柱为HILIC柱(2.1 mm×50 mm，1.8 μm)色谱柱；流动相：A(0.1%甲酸水溶液)；B(乙腈)；柱温为35 ℃；流速为0.3 mL/min；进样体积为10 μL。

1.5.4 质谱条件 离子源为电喷雾电离源(electrospray ionization，ESI+)；雾化器温度为350 ℃；雾化器流速为10 L/min；鞘气温度为350 ℃；鞘气流速为12 L/min；采集方式采用多反应监测(multiple reaction monitoring，MRM)技术。

2 结果

2.1 A、B两组拉贝洛尔药物浓度及用药情况对比 A组胎儿脐静脉血中拉贝洛尔的药物浓度高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B两组孕妇母血拉贝洛尔浓度均高于脐静脉血拉贝洛尔浓度，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B两组孕妇母血拉贝洛尔浓度、脐静脉血/母血拉贝洛尔浓度比值、单次口服剂量、每日剂量、用药天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 A组和B组拉贝洛尔药物浓度及用药情况对比

2.2 脐静脉血拉贝洛尔药物浓度与各指标的相关性分析 A组脐静脉血拉贝洛尔浓度与开始用药孕周呈负相关性(r=-0.357,P=0.015)。见表2，图1。

表2 脐静脉血拉贝洛尔浓度与各项指标的相关性分析

图1 A组脐静脉血拉贝洛尔浓度与开始用药孕周的相关性分析

2.3 新生儿生命体征及结局比较 A组新生儿心率低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组1分钟Apgar 评分≤7 分例数及NICU入住例数高于B组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 产妇和新生儿并发症发生率比较

3 讨论

子痫前期是妊娠期常见并发症，临床治疗主要是通过药物解痉、降压等方式预防并发症的发生，并适当延长孕周[3]。拉贝洛尔作为首选的降压药物，能有效扩张血管降低血压[6]，但是否对胎儿产生不良影响文献报道较少。胎盘是胎儿与母体进行物质交换的重要媒介，作为母体和胎儿系统之间运输营养物质、气体和废物的枢纽及有害物质的屏障，胎盘能够对来自母体和胎儿的信号做出反应[7]。目前，关于药物穿透胎盘屏障的研究多基于体外模型[8-9]，对于疾病状态下胎盘屏障功能的评估，尤其是拉贝洛尔在子痫前期孕妇胎盘中的转运情况报道较少。

胎盘的药物透过率与多种因素有关，包括胎盘合体滋养层细胞表面的特殊受体以及药物的生化特征等[10]。某些分子量小、脂溶性高的药物可以通过胎盘屏障[11]。拉贝洛尔分子量为328.18，易于通过胎盘屏障，有可能影响胎儿宫内发育。本研究结果也证实，早发型子痫前期组和晚发型子痫前期组胎儿脐静脉血中均检测出拉贝洛尔。同时，脐静脉血药物浓度低于母血药物浓度，提示母体-胎盘-胎儿之间存在浓度梯度，拉贝洛尔在通过胎盘屏障时可能存在部分滤过。

早发型子痫前期与晚发型子痫前期具有不同的危险因素、临床特征以及预后[12-13]。与晚发型子痫前期源于母体疾病不同[14]，早发型子痫前期属于胎盘源性疾病，系滋养层细胞异常侵袭导致螺旋动脉重塑受损[15]，导致胎盘缺血缺氧。文献[16]报道，在缺氧状态下，胎盘屏障的通透性高于正常状态。本研究中，早发型子痫前期孕妇脐静脉血拉贝洛尔浓度高于晚发型子痫前期孕妇，且与用药频率、剂量等均无相关性，提示早发型子痫前期孕妇使用拉贝洛尔药物更容易进入胎儿体内。同时，本研究发现在早发型子痫前期孕妇中，用药孕周越早，脐静脉血拉贝洛尔浓度越高，但在晚发型子痫前期中脐静脉血拉贝洛尔浓度与用药孕周并无相关性，可能由于晚发型子痫前期胎盘屏障功能较早发型子痫前期更成熟，提示晚发型子痫前期孕妇应用拉贝洛尔相对更安全。

文献报道[17-18]，拉贝洛尔是 β、α肾上腺素能受体阻滞剂，阻断比例约为7∶1；通过拮抗α/β-肾上腺素受体，扩张血管，降低全身动脉压和外周血管阻力，达到降低血压的作用，并可通过扩张子宫动脉来增加胎盘血供，提高胎儿血流灌注。但因拉贝洛尔为非选择性拮抗β受体，可阻断β受体延长房室交界位置传导时间，改善心动过速现象，导致患儿出现心率过缓[19]。本研究也发现，在未进行药物干预提高胎儿心率情况下，每日口服拉贝洛尔200～800 mg虽然降低了早发型子痫前期围产儿心率，但影响较小。临床上若进一步增加拉贝洛尔药物治疗剂量，需考虑其对胎儿心率的不利影响。

由于早发型子痫前期发病孕周早，病情更严重，因此围产儿结局相对晚发型子痫前期较差。有文献报道，早发型子痫前期孕妇其新生儿低Apgar评分、围产儿死亡率均明显增加[12]，本研究中早发型子痫前组新生儿1 分钟 Apgar 评分≤7分和NICU入住率均高于晚发型子痫前期组，与此前文献[12，20]报道一致，但与同胎龄的新生儿比较，并发症并未明显增加，提示拉贝洛尔并未增加新生儿不良结局的发生。

综上所述，拉贝洛尔虽然可以通过胎盘屏障，但母体-胎盘-胎儿之间存在浓度梯度，具体机制有待进一步研究。相对于晚发型子痫前期孕妇，早发型子痫前期孕妇口服拉贝洛尔时药物更容易通过胎盘，且对新生儿心率影响更大，晚发型子痫前期孕妇应用拉贝洛尔相对于早发型子痫前期更安全，但是否对子代心血管系统远期影响仍需更多前瞻性研究加以验证。