神经外科重症患者气道湿化护理的研究进展

李俊哲

摘要：阐述了神经外科重症患者气道湿化管理重要性，系统回顾分析了神经外科重症患者气道湿化管理的研究现状，包括对气道湿化的定义、湿化液的选择、湿化方式、湿化量、气道湿化效果评价等内容进行梳理，旨在为临床实践提供参考。

关键词：神经外科、气道湿化管理、重症患者

神经外科重症患者由于病情较重，行气管插管或气管切开的几率较大，但建立人工气道后容易吸入未经过生理气道湿化的气体，痰液黏稠，容易形成痰痂，增加肺部感染的风险，人工气道的湿化直接影响患者的治疗效果及愈后，现将气道湿化的应用研究综述如下：

1 氣道湿化的定义

气道湿化是指为了保护患者的气管、支气管黏膜，任何途径向患者供气前必须先经过湿化处理，将溶液分散成细小微粒，随着吸气进入气道，以使气道的湿化度增加，防止痰痂形成的一种物理方法[1]，上呼吸道对吸入的气体具有清洁、加湿和湿化的作用，如果湿化不足，黏膜干燥就会导致纤毛转运系统无法正常将各种病原菌排出体外，诱发感染。

2 气道湿化的现状

2.1 气道湿化液

2.1.1 0.9%氯化钠注射液是我科常用的湿化液，属于等渗溶液，可维持气道黏膜、纤毛的生理功能，但水分蒸发后会浓缩在气道，形成气道内高渗环境，增加对气道刺激，痰痂形成几率增大，稀释痰液作用较小[2]。

2.1.2 0.45%氯化钠注射液是由0.9%氯化钠注射液+灭菌注射用水以1：1的比列配置而成，查阅多篇文献提出0.45%氯化钠注射液是最为理想的气道湿化液，渗透压更接近生理需求，无刺激，不增加气道阻力，对湿化、稀释黏稠痰液作用较大，患者出现气道黏膜出血、刺激下咳嗽、痰痂形成、痰栓阻塞的几率下降，降低肺部感染的风险[3]。

2.1.3 灭菌注射用水为低渗液体，对痰液的稀释能力强，但其容易导致呼吸道粘膜水肿，增加气道阻力，可短期适用于痰液黏稠、气道失水多、高热、脱水的病人。

2.1.4 1.25%的碳酸氢钠疗效可能与其PH值碱性有关，在肺部感染、软化痰痂、湿化有效性等三个方面显示出明显的优势，但对气道壁有脱水作用，若大剂量使用可加重缺氧、导致组织黏膜水肿、抽搐、肌肉酸痛等不良反应，不建议大剂量长期使用。

2.2 气道湿化方式

2.2.1 人工鼻 人工鼻作为被动型湿热交换器，能模拟人体解剖湿化系统，具有适度湿化、有效加温、过滤功能。使吸入的气体更接近生理状态，补偿了机体内热和水分的丧失，有效滤除细菌，对空气中0.3um以上的微粒滤除率大于99.9%，有效降低肺部感染的发生率，建议建立人工气道的病人常规使用。

2.2.2 氧气雾化 氧气雾化是利用高速的氧气气流，（一般氧流量为6-8L/min）将药物形成烟雾，使微小的药物颗粒随着氧气进入呼吸道，从而达到更好的治疗效果，需强调，随着氧流量的增高其雾化效果会降低，不建议氧流量调节过高，此外，氧气雾化对湿化液进行加温处理，大量的湿冷雾滴进入呼吸道后易引起患者气道痉挛。

2.2.5 气道内持续给药 临床上主要有微量泵持续泵入、间断推注法、一次性气道灌洗。

2.2.5.1 微量泵持续泵入方法：用50ml注射器抽取0.45%氯化钠注射液，使用延长管连接到气管导管处，妥善固定，插入深度以不易脱出为宜，速度根据痰液性质进行调整，周芳等研究通过微量泵持续小剂量注入湿化液，对气道刺激小，基本上不会引起刺激下呛咳，有助于提高吸痰效果，减少吸痰中HR、SPO2的变化，减少不良反应的发生，值得临床应用。

2.2.5.2 间断推注法：我科监护室目前主要采用此法，痰液黏稠的病人在吸痰前使用注射器抽吸3-5ml0.9%氯化钠注射液在患者吸气时沿着气管插管或气管切开处一次性注入，以使气道湿化液随着患者吸气进入气道深处，增强湿化液的作用，虽然达到了一定湿化作用，但这种湿化方法容易引起患者心率上升、SPO2下降、呛咳等不良反应，通过此湿化方法拔管后发现仍有痰痂附着在气管插管底端，甚至需要中途更换气管套管，只能缓解痰液黏稠，不能解决根本问题，所以此法仍存在缺陷。

2.3 气道湿化量

正常生理环境中，呼吸道每天丢失约250-300ml的水分，如果有人工气道的病人失水量更多，呼吸道每天丢失约800-1200ml的水分，神经重症患者大多数病人拔除气管插管后出现张口呼吸，因此呼吸道的湿化量需要经过评估之后及时补充。安聪娟等[7]可以根据病人痰液黏稠度的不同将湿化量在36h内分别调至6ml/h、12ml/h、16ml/h、达到了良好的湿化效果，降低了肺部感染，笔者主张建立人工气道的病人应至少保持绝对湿度33mg/L的湿度，降低人工气道堵管的发生率。

2.4 气道湿化效果评价

经过医护人员对呼吸道湿化的干预，应随时观察患者痰液量、痰液黏稠度，做出相应的调整。常用的判断痰液黏度的标准：I度（稀痰），痰如米汤样或泡沫样，吸痰后，痰管接头内壁上无痰，提示湿化过渡，病人会出现频繁呛咳，痰从人工气道处经常咳出，有的时候需要自制集痰液杯收集痰液，人工鼻更换频繁，应考虑减少雾化次数，如用乙酰半光胺酸雾化药建议医生停掉，增加吸痰次数且每次吸痰要将痰吸净。II度（中度黏痰），吸痰后有少量痰液在痰管接头内壁，易被水冲洗干净。提示湿化满意，可考虑继续当前的雾化治疗。III度（重度黏痰），痰黏稠呈黄色，吸痰管壁上会滞留大量痰液，水不易冲洗干净，吸痰管进入气道吸痰时有明显的阻力感，甚至经过气道湿化后吸出大量血痂或痰痂。提示湿化严重不足，应考虑增加雾化次数，24h持续泵入气道湿化液，吸痰时进行气道冲洗，加强翻身扣背，吸痰。使用机械辅助排痰。需行抗感染治疗等处理措施。

3 小结与展望

建立人工气道后气道的正常生理结构改变，如何采取措施维持气道正常的微环境成为研究的重点难点，本文对临床常见的湿化方法及湿化液进行了综述，旨在为临床改善人工气道湿化提供理论依据，提高管理者对气道湿化的重视，使人工气道湿化技术越来越完善，维持患者呼吸道正常功能，提高吸痰效果，降低留置人工气道不良反应，减少并发症的发生。

参考文献：

[1]卫方方.重症监护室人工气道湿化管理新进展[J].基层医学论坛，2017，21（27）：3750-3751.

[2]莫梦燕.神经外科重症患者人工气道湿化护理进展[J].长治医学院学报，2016，30（5）：398-400.

[3]焦瑞娟.不同浓度氯化钠溶液人工气道湿化效果的Meta分析[J].中国临床护理，2015.7（4）：284-288.