基于ASQ-3评估的医院-家庭联合照护模式对缺氧缺血性脑病新生儿生长发育及再住院率的影响

郝祥梅，蔡 盈，胡 硕，陈 丹，王妍妍

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由围生期多种因素引起的新生儿脑组织缺氧和血流量减少导致的脑损害[1]，可对患儿的智力及体格发育产生负面影响。数据显示，HIE患儿死亡率为24%，25%～60%的存活患儿发生永久性的神经发育障碍，包括脑瘫、癫痫、智力低下和学习障碍等[2-3]。缺氧缺血性脑病后新生儿惊厥常易致远期癫痫的发生[4]。部分出院后患儿需再次住院进行长期甚至终身治疗，这给患儿家庭带来了巨大的经济负担和心理压力[5]。HIE患儿由于疾病及发育的特点，患儿家长对获取专业知识及照护技巧方面的需求会高于一般患儿。

原有护理模式只限于护理人员在住院期间进行常规护理，缺乏患儿家庭的参与，缺少护理人员对患儿家长参与家庭照护的指导，使患儿家长不能掌握专业照护技能及干预训练技巧。基于此，美国等国家开始重视病人医院家庭共同护理，并在提高慢性病病人的护理满意度、出院治疗依从性、生存质量等方面取得了良好的效果[6-7]。医院-家庭照护强调重视家庭的作用，由医护人员在患儿出院后把健康信息、护理经验与干预训练技巧传授给患儿家长，指导他们妥善照护患儿，满足患儿需要。为了提高家长对HIE患儿的照护水平以促进患儿生长发育及降低再住院率，我科对经治疗出院的HIE患儿实施医院-家庭联合照护模式，使用年龄与发育进程问卷(ASQ-3)来评估患儿的生长发育情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年12月徐州市儿童医院新生儿重症监护病房(NICU)收治的92例HIE患儿为研究对象。纳入标准：①符合临床关于HIE的诊断标准，并经影像学检查确诊；②患儿均通过6个月的随访；③患儿家长相对固定；④患儿家长有照顾患儿的能力及基本的阅读和理解能力；⑤患儿家长在知情同意后参与研究。排除标准：①严重的遗传代谢性疾病；②神经系统发育畸形或其他系统畸形；③合并其他相关系统严重疾病；④患儿家长依从性差。将92例HIE出院患儿按随机数字表法分为观察组与对照组，每组46例。随访期间观察组有3例失访病例，是由于家长原因不能坚持随访；对照组有3例失访病例，其中1例是由于家长原因不能坚持随访，2例是由于患儿到外地治疗，最终进入研究的HIE患儿为86例，观察组和对照组各43例。两组患儿及家长一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组HIE患儿一般资料比较

表2 两组HIE患儿家长一般资料比较 单位：人(%)

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照传统模式实施常规护理方案。护理人员进行出院指导，包括喂养注意事项、HIE护理要点及复查注意事项等。指导患儿家长每月进行随访，随访内容包括体格发育监测、神经系统发育评估。

1.2.2 观察组 采用基于ASQ-3评估的医院-家庭联合照护模式，具体方案如下。

1.2.2.1 组建医院-家庭联合照护小组 护士长担任小组组长，负责护理干预的指导及协调、督导工作。1名新生儿科副主任医师和2名主管护师负责护理干预。具体包括医护人员做好患儿家长的信息登记，为HIE患儿建立健康管理档案，进行连续6个月的跟踪随访，每月1次测量患儿头围、身长、体重等体格发育情况，并对患儿粗大运动、精细运动、语言、社会情感认知等神经系统发育指标进行评估。通过对家长的询问及对患儿的观察评估分值，了解近期训练计划的执行情况。医护人员均接受过中国优生优育协会儿童发育专业委员会主办的智护训练培训课程，取得资格证书，且沟通能力强，使患儿家长能够理解并配合，依从性好[8]。

1.2.2.2 护理干预的实施内容 照护小组成员每月在随访现场指导家长，教会家长训练内容及技巧，并进行现场实操与考核，使家长的动作与语言符合指导要求。根据每个月的ASQ-3评估制订本月训练计划，待下个月随访时进行再评估，当发现患儿某一能区分值低于界值时及时汇报医生作进一步的检查，并告知家长重点关注内容。①语言：家长多逗引患儿，鼓励引导其发出如咿咿呀呀、哒哒、姆姆等声音，并重复患儿的喋喋不休以做回应，用语言、动作逗患儿笑。②大运动：包括肢体被动活动、俯卧抬头、全身按摩。实施肢体被动活动需帮助患儿取仰卧位，被动平举上肢，撑开患儿手掌和手指，保持1～2 min；下肢训练采用前脚掌向小腿按压法，保持30～40 s，托头托肩拉起。实施俯卧抬头需将患儿前臂屈曲支撑，肘部在肩关节前方，用玩具引导，每次练习3～4 min，每日2次或3次。实施全身按摩要求室温25～28 ℃，将患儿平放在床上，家长洗净双手，涂抹按摩油，分别在患儿头面部、胸腹部、手足部、背部按摩，力度适中。③精细运动：进行患儿手部按摩，从拇指大鱼际内侧向外侧按揉；练习手指抓握；将不同质地的物品放在患儿手中，使其进行触觉体验，练习抓握的物品应安全、舒适。④适应能力：包括追视训练、寻声训练、视听结合。追视训练即在距离患儿眼睛15～25 cm处，用颜色鲜艳的玩具引其追视，先左右，再上下移动；也可用颜色鲜艳的沙锤摇晃，吸引患儿注视，待注视后停止摇晃，安静移动，引其追视，每次<5 min，每日3次或4次。寻声训练即从左右、上下不同位置用带悦耳声响的玩具或播放旋律优美、节奏舒缓的音乐吸引患儿听，引其寻声，每次<5 min，寻声时避免其他声音分散注意力。视听结合即在距离患儿眼睛约20 cm处，家长面对患儿，一边呼唤，一边从中线开始，向左右90°缓慢移动头部，吸引患儿追视。家长声音应亲切温柔，面部表情丰富。⑤社会行为：包括熟悉亲人、镜像游戏。熟悉亲人即家长抱起患儿，面对面和其说话，引导其发声、逗他笑，让患儿熟悉家长的声音和笑脸。家人离开或回来时，呼唤患儿名字，拥抱和亲吻患儿，建立亲密的情感纽带。3个月以上患儿可以增加镜像游戏，即从简单的介绍开始，如指着鼻子并告诉他这是什么，再慢慢引导患儿对着镜子微笑、做表情和其他小动作。患儿每天在家训练1～2 h，可分次进行。根据患儿生长发育水平制订下次护理干预计划，不可盲目超期[9]。整个干预过程遵循评估—专家指导—家庭实施—再评估的方式进行。

1.3 观察指标

1.3.1 体格发育指标 随访6个月，观察两组患儿护理干预6个月后体格发育指标，包括头围、身长、体重等。随访患儿奶量随月龄增长逐渐增加，月龄与奶量增长呈正相关，患儿喂养情况对此项指标无影响。

1.3.2 ASQ-3分值 观察两组患儿干预前及干预6个月后的生长发育水平。采用ASQ-3对患儿生长发育水平进行评估。ASQ-3是美国俄勒冈大学人类发育中心早期干预研究所研制的适用于1～66个月儿童、需依赖父母完成的儿童发育筛查系统，为使用最广泛的量表[10]，已被翻译为多国语言。ASQ-3中文版由卞晓燕等[11]在2010年翻译并建立了上海市儿童常模，从5个能区定量评估儿童的发育状况[12]。①5个能区(维度)包括语言沟通能区(评估对语言的理解和口头表达能力)、粗大动作能区(评估大肌肉的运动能力)、精细动作能区(评估手和手指的运动和协调能力)、解决问题能区(评估玩玩具和解决问题的能力)、个人-社会能区(评估单独社交性玩耍、玩玩具自助技能及与其他人互动的能力)。②5个能区测评得分的计算方法及标准：每个能区设置6个规范问题，有“是”“有时是”“否”3个选项，分别对应分值为“是”=10分、“有时是”=5分、“否”=0分；将同一能区的6个题目得分相加为该能区总分，最高为60分。分值同患儿生长发育水平呈正相关[13]。采用电脑系统评估，必须结合各能区的综合题总分和其他因素(习得相应技能)综合分析，给予比较合适的建议。如果患儿某能区总分高于界值，说明目前该能区发育正常。如果患儿某能区总分接近界值，说明需给予“学习活动”及发育监测。如果患儿某能区总分低于界值，建议由专业人员进一步进行发育评估。③每隔4周进行1次评估，由患儿家长根据患儿实际情况完成问卷，照护小组成员依据问卷题目选择适当的材料工具为患儿进行评估，将问卷结果输入系统随即出具专业、详尽的测试报告与解决方案，完成问卷时间10～15 min。ASQ-3得分反映出患儿目前的生长发育水平，据此制订相应训练计划。

1.3.3 干预期间再住院率 再住院原因为HIE并发症及预后可能导致的运动、智力、语言等发育障碍或继发癫痫、脑性瘫痪等中枢神经系统后遗症。智力障碍/发育迟缓(intellectual disability/developmental delay,ID/DD)是发育过程中(青春期结束之前)出现的认知及社会适应能力障碍。>5岁的儿童智商测定比较可靠和稳定，可以直接诊断智力障碍；<5岁的婴幼儿、学龄前儿童发育存在个体差异等原因，智商测定结果欠可靠，且婴幼儿早期轻度发育迟缓并不一定将来持续智力减低。因此，<5岁的儿童仅能根据发育里程碑的相应时间落后于同龄儿童程度判断发育迟缓，一般不直接诊断智力障碍[14]。再住院病例排除了需择期手术患儿，患呼吸、消化系统等小儿常见疾病患儿等。患儿出院后采用电话随访和微信交流等方式统计两组患儿护理干预期间再住院率。

2 结果

表3 两组HIE患儿干预6个月后头围、身长、体重情况比较

表4 两组HIE患儿干预前及干预6个月后ASQ-3得分比较 单位：分

表5 两组HIE患儿再住院率比较 单位：例(%)

3 讨论

HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一，可对患儿的智力及运动体格发育产生负面影响。因此，给予HIE患儿有效的护理干预联合家庭照护，是改善患儿生存质量、降低再住院率的关键。临床研究证实，婴儿在0～6个月时处于迅速生长期，中枢神经系统具有较强可塑性，重组能力高[15]，通过对HIE患儿进行感知、动作、语言等方面的刺激，主动引导神经系统发育，进而促进脑部神经结构快速实现重组，早期受损的神经元也可随之恢复再生，促进体格发育，提高其运动水平及能力，促进大脑发育，使患儿智力水平明显提升，保持良好循环[16]。

通过对HIE出院患儿实施基于ASQ-3评估的医院-家庭联合照护模式干预，研究结果显示，干预6个月后观察组患儿头围、身长、体重明显优于对照组(P<0.05)，干预6个月后观察组患儿ASQ-3评估中语言沟通、粗大运动、解决问题3个能区评分高于对照组(P<0.05)。可以认为该干预方案能有效改善HIE患儿语言沟通、粗大运动、解决问题能力。虽两组患儿精细运动、个人社会2个能区评分差异无统计学意义，但尚不能认为该方案对改善患儿“精细动作”“个人-社会”无意义。应根据评分结果，在之后的照护与训练中加强在精细动作、个人-社会方面的专业培训，同时家长在执行训练计划上动作是否规范、频次与时间是否达标，家长与患儿亲密关系的建立及情感互动技巧方面，都是小组成员需关注的重点。

健康照护的根本目的是帮助病人或家长确立健康信念、建立健康行为。HIE患儿家长普遍存在较大心理压力，原有护理模式偏重院内照护，由护理人员实施，家长参与度低，不能满足患儿家长的需求，导致家长照护知识缺乏，动手能力较弱，患儿出院后不能得到有效照护，再住院率较高，增加了患儿的痛苦及家长的经济负担。而基于ASQ-3评估的医院-家庭联合照护模式根据ASQ-3的评估结果设定训练计划，进行针对性的指导，增强了患儿家长的学习兴趣，提高了患儿家长的实操能力以及对常见疾病的预防能力，家长对常见的异常情况能进行应急处理。本研究结果显示，观察组患儿再住院率为6.97%(3/43)，明显低于对照组的25.28%(11/43)。再住院率的降低减少了患儿痛苦，减轻了家庭经济及患儿家长心理负担，节省了医疗资源。

4 小结

综上所述，基于ASQ-3评估的医院-家庭照护模式的开展，有利于HIE患儿的生长发育，降低了患儿再住院率，减轻了家庭经济及心理负担，节省了医疗资源。