基于“卫气司开阖”理论探讨闭合性粉刺的诊疗思路

张楚懿，李景行，高晖

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.山东中医药大学，山东 济南 250013；3.天津市公安医院，天津 300042）

痤疮是一种常见的涉及毛囊和皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要表现为粉刺、丘疹、脓包、结节和囊肿等损害。近年来，随着生活环境、生活方式的改变，痤疮的发病率逐年上升，各年龄段人群均可患病，但以青少年最为常见，其发病率高达70%～87%[1]。其中闭合性粉刺是由于毛囊皮脂腺导管开口变小，皮脂无法排出，从而在皮脂腺导管内阻塞，生长为囊状物，病情常反复，影响颜面美观[2]。临床上常采用局部外涂维A 酸类药物、粉刺挤压术等方法，临床见效慢，且外涂药物可使皮肤出现表皮剥脱症状、破坏屏障功能；行粉刺挤压术时较多患者出现明显的局部疼痛，接受度低[3]。中医药治疗本病有着独特的优势，从疾病根本着手，改善局部症状，同时防止复发。通过临床观察发现闭合性粉刺的患者多属卫气亏虚，司开阖功能异常，根据卫气生成、输布的相关脏腑辨证治疗，可达到较好的临床疗效，故本文立足于“卫气司开阖”理论，探讨闭合性粉刺的辨治思路，兹分述如下。

1 “卫气司开阖”阐释

1.1 “卫气司开阖”的内涵 卫气为人体阳气之属，故又称“卫阳”，行脉外走四末，浮行于肌表，即《素问·痹论》[4]：“循皮肤之中，分肉之间”。《灵枢·本藏》[5]言：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”。卫气司开阖，指卫气主管腠理主动开、阖。《医宗金鉴》[6]认为：“腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。理者，皮肤脏腑内外井然不乱之条理也”。腠理是可开合的皮肤间隙，是无形的邪气、正气出入之处。卫气充足，则司开阖的功能正常，保证汗孔的有效开阖，又防止病邪侵袭[7]。

生理状态下，卫气充足，司开阖功能正常，潮热环境下，皮肤腠理开，汗出热解，寒冷环境下，皮肤腠理闭，防寒邪侵入，故卫气司开阖的功能实质上是人体对外环境的适应性调节的表现，通过调节腠理的开合，实现阳气蓄留于肌腠与阳气外散于体外的平衡，以维持体温的相对恒定，同时通过开阖，以调节人体代谢产物的排泄[8]。

《素问·皮部论》[4]言“是故百病之始生也，必先于皮毛”。而皮毛之处，卫阳主之，所以，百病之初，邪气居表，首先伤及卫阳，司开阖功能异常，腠理开，外邪入，则发病。闭合性粉刺亦是如此，脏腑功能失常，卫阳不足，司开阖失常，腠理闭，皮脂不得外泄，发为该病。

1.2 “卫气司开阖”功能正常发挥的生理基础 卫气的生成及输布与上、中、下三焦，即肺、脾胃、肾密切相关。卫气起源于先天，即肾中阳气的一部分，又依赖后天脾胃之气化生水谷精微的不断补充，最后通过肺气的宣发，外而皮肤肌肉，内而胸腹脏腑，遍及全身，以发挥司开阖的功能[9]。因此，卫气的主动开阖腠理，实与肺、脾胃、肾功能密切相关，一旦脏腑之气虚弱或失和，最终导致卫阳不足，司开阖失常，则发为本病。

1.2.1 卫气起源于肾 肾为先天之本，内寄元阴元阳，卫气需肾中阳气滋养，方有温煦固表等阳气的功能。如《灵枢·邪客》[5]言：“地有泉脉，人有卫气”，实则述卫气之起源，故“卫出下焦”，“出”可作“长出”理解。张景岳亦云：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也”。因此，“卫出下焦” 的另一层含义为卫气由下自上，传入中焦，由中焦脾胃化生之水谷精微以充养，故“出”也有上传之意[10]。

1.2.2 卫气补充于脾胃 《灵枢·营卫生会》[5]言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。故“卫出中焦”，“出”可理解为“化生而出”。卫气是由水谷精微所化生，属水谷精微中剽疾滑利的部分，与脾胃的水谷纳运、升降气机功能密切相关。脾胃纳运正常、升降相宜，则水谷精微化源充足，为卫气的化生提供足够的物质基础[11]。

1.2.3 卫气宣发于肺 经下焦肾阳的化生，及中焦水谷精微的补充，卫气上传至肺，在肺的宣发功能下，布散于皮肤腠理，从而发挥司开阖的作用。如《灵枢·决气》[5]言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉是谓气”。

2 “卫气司开阖”失常是闭合性粉刺发病的病机关键

痤疮患者临床中常见肺经风热、胃肠湿热、痰湿瘀滞、冲任不足等症，通过临床观察发现闭合性粉刺不同于痤疮，较少见以上病证，常表现为畏寒肢冷，腹胀、便溏等症状，故考虑其病机为卫气司开阖功能失常。该病常因患者贪食冷饮，喜吹空调，或过用苦寒之品，导致卫阳亏损。临床上辨证准确，从卫气生成及输布的相关脏腑论治，效如桴鼓。

在临床辨证中，注意脏腑病变的偏重：肾中阳气不足以生成卫气，常表现为：腰膝冷痛、夜尿频多、五更腹泻、下肢水肿、面色青白无光泽或黧黑、粉刺常发生在下颏部；脾胃纳运失常，补充不足，常表现为：纳少、食后腹胀、便溏、微热汗出、舌胖大有齿痕、面色萎黄、粉刺常发生在口周；肺气不宣，卫气不布，常表现为：无汗，咳嗽，粉刺常发生在额头、眉间，伴痒感。

3 “卫气司开阖”理论指导下的闭合性粉刺辨治思路

卫气由下焦肾阳化生，中焦化生水谷精微补充，上焦肺气宣发，布散周身，行于三焦。至此，了解了卫气的生成与布散过程，对于卫气司开阖功能失常导致的闭合性粉刺的治疗也有法可循。

3.1 温补肾阳 下焦肾阳亏虚，致卫气司开阖功能失常者，当以温补元阳为治法，可选用附子类方剂，以振奋其阳。附子功长入肾，引补药行十二经，以复损耗之元气，既可引温热药以达下焦，温暖肾中阳气，又引辛散药开宣肺气，开腠理之郁闭。

3.2 健运脾胃 中焦化源不足，致卫气虚损、开阖失司，应当健运脾胃，临床表现除了面颊部的闭合性粉刺，常伴有微热、汗出、恶风，当以桂枝汤为代表方。生理状态下，通过卫气的司开阖，使津液有节制地排出体外以调节机体的阴阳平衡，当营卫失和，卫气不足、营阴受累，司开阖失常，则伴有微热、汗出、恶风。《金匮要略注》[12]曰：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。方中桂枝辛温，助脾胃之气升提，芍药苦降，助脾胃之气向内回流，中焦运转，则营卫化生、阴阳调和；大枣甘温益胃，生姜温胃散寒；陈修园[13]言：“物之味甘者，至甘草为极。甘主脾，脾为后天之本，五脏六腑皆受气焉”；故全方调畅中焦气机、甘温健脾，使卫气受水谷精微充养而化生有源，司开阖有常，皮肤腠理得以开泄，疾病愈。

3.3 宣发肺气 《难经》[14]曰：“心营肺卫，通行阳气”，卫气充足，通过辛温宣散药物，使肺气宣发，卫阳浮行于周身皮肤腠理，而发挥司开阖的作用。代表中药为麻黄，其辛温宣肺、通达卫阳，《汤液本草》[15]记载“麻黄，虽为太阳证药，其实荣卫药也”，麻黄性轻扬上达，乃气味之最清者，善行气走窜，可达其他药物药力不及之处，通行卫气、开通腠理、解除郁闭，最适于各种在表之证的治疗。可配伍杏仁，一宣一降，顺应肺性，腑通则脏通；配伍桔梗，升提肺气，凡上焦郁滞，卫气运行不畅，用之最宜。

张锡纯[16]认为连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”，其可宣散卫气直达腠理郁闭之处，司开阖有常，玄府得通，给邪以出路，疾病速愈。王孟英亦言：“治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也”[17]。选用轻清宣透之品，如《成方便读》[18]记载金银花、连翘、竹叶皆能“内澈于心，外通于表”，三味药皆可通行卫气于头面皮肤腠理，同时透散在表之邪气，腠理开，疾病愈[19]。三味药虽性寒，但其质轻升浮，因势利导，透散局部郁滞之邪，并未累及中下焦所成之卫阳。

3.4 阳和汤在闭合性粉刺中的应用 依据卫气司开阖理论治疗闭合性粉刺的典型方剂为《外科证治全生集》[20]所载的阳和汤，其组成药物基本分为三类，第一类是补肾精、温肾阳药物：肉桂、熟地、鹿角胶，其中熟地和鹿角胶，补益肾精，肾精化为肾气，肾气化肾阳，卫气化生有源；第二类是补益脾阳药物：炮姜；第三类是开宣肺气、温肺化痰药物：麻黄、白芥子。卫气生成有源，宣发有常，腠理开阖恢复正常，皮肤局部代谢产物得以排泄。

正如学者王维德[20]云：“阴疽之治，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不能缺一也，腠理一开，凝结一解，气血乃行，行则凝结之毒亦随之消矣”。该方本是治疗阴疽初起，其病机可以理解为，卫气不足，司开阖失常，邪毒不散，由此可得出，临床中，皮肤腠理邪气凝结，不得外透之病，皆可应用“卫气司开阖”理论进行辨治。

在临床治疗闭合性粉刺时，还需注意从化理论的应用，病机同为卫气亏虚，司开阖失常，但患者的体质基础不同，脏腑病变的偏重则不同，选药亦不同，故有同病而异证、异病而同证，此即病随体变、证随体成之理。

4 案例举隅

案1 肾阳亏虚案，患者女性，29 岁，2022 年12 月23 日初诊。主诉：面部闭合性粉刺2 个月。刻下症：2 个月前因工作劳累后出现面部闭合性粉刺，以下颏部为主，伴见少量红色丘疹、时痒，下肢畏寒，大便溏泄。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

诊断：闭合性粉刺；辨证：肾阳亏虚证。治法：补肾助阳。右归丸加减：熟地黄10 g、黑顺片6 g、酒萸肉10 g、菟丝子10 g、盐杜仲10 g、蜜麻黄6 g、防风10 g、当归10 g 和细辛3 g。共10 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

10 剂后，闭合性粉刺转为红色丘疹，中央可见白色脓头，脉象较前有力，遂予清热散结药物7 剂，药后丘疹消退，随证加减，继服7 剂后皮肤平整。

按：本例患者皮损分布集中于下颏部，伴下肢畏寒及大便溏泄，根据舌脉，整体辨证属肾阳亏虚证，方用右归丸加减以温补肾阳，使卫气化生有源，配伍麻黄、防风以开宣肺气、祛风止痒，当归、细辛温经通脉，全方使卫气开阖有常，闭合性粉刺转化为红色丘疹，继予解毒散结药物，局部瘀毒得以排泄，标本兼治，疾病乃愈。

案2 脾胃亏虚案，患者女性，21 岁，2022 年12 月15 日初诊。主诉：面部闭合性粉刺10 余天。刻下症：10 d 前因过食冷饮后出现闭合性粉刺，以口周为主，胃脘部畏寒、偶有隐痛，自汗，乏力，带下量多、色白，纳少，便溏。舌胖大有齿痕，舌淡苔薄白，脉弱。

诊断：闭合性粉刺；辨证：脾胃阳虚证。治法：温补脾胃、调和营卫。桂枝汤合黄芪建中汤加减：桂枝10 g、白芍10 g、干姜6 g、大枣3 枚、炙甘草6 g、黄芪30 g、白术15 g、白扁豆10 g 和桔梗12 g。共7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

7 剂后，口周闭合性粉刺转为红色丘疹，余症好转，遂予清热散结药物5 剂，药后丘疹消退、皮肤平整，嘱患者避免过食寒凉之品。

按：本例患者皮损分布集中于口周，根据症状及舌脉，辨证属脾胃阳虚、营卫不和证，方用桂枝汤合黄芪建中汤加减以温补脾胃，化生气血，卫气得以充养，则司开阖有常，配伍白术、白扁豆以健脾利湿，桔梗以宣发卫气，局部代谢产物排泄，皮肤平整，疾病痊愈。治疗时当寻求病因，结合证候，细审病情，始可心中有数，切中肯綮。

闭合性粉刺有反复性、易发性的特点，影响颜面美观及日常生活。其关键病机为肾阳不足、脾胃亏虚、肺气不宣导致的卫气司开阖功能失常，皮肤腠理不能排泄代谢产物。除此之外，三焦通利，同样是卫气输布周身而发挥功能的必要条件，若少阳受邪或肝胆疏泄失常导致少阳枢机不利，出现三焦气机阻滞，卫气循行受阻，常表现为双颊闭合性粉刺伴有少阳病证，可配伍小柴胡汤或逍遥散，以和解少阳枢机、畅达三焦气机。本文笔者对闭合性粉刺运用“卫气司开阖”理论进行分析，阐述其病因病机及治法方药，以期为该病的治疗提供新思路。