联合检测尿核基质蛋白22和尿脱落细胞在监测膀胱癌术后复发中的临床价值

杨正平 杨关天 王伟 胡向农 杨建军

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,术后复发率高,需长期甚至终身随访复查。随访复查的金标准是膀胱镜检查和活检。膀胱镜检查是一种侵入性检查,反复检查引起的不适感和并发症会给患者带来心理负担,甚至抗拒检查。而尿脱落细胞学检查和尿核基质蛋白22(nuclear matrix protein 22, NMP22)检查不侵入膀胱,通过留取尿液进行检查,患者无不适感、依从性好。既往研究显示尿脱落细胞学检查对早期膀胱癌诊断的特异性高,但其敏感性低,而NMP22检查则具有较高的敏感性[1]。因此,本研究旨在探讨联合检测NMP22和尿脱落细胞在膀胱癌术后随访中的临床价值,进而评估能否应用此种检测方法早期发现膀胱癌复发。

对象与方法

一、研究对象

2017年10月至2022年3月,对我院收治的106例膀胱癌手术后患者行荧光膀胱镜复查。其中男81例,女25例;患者年龄36～85岁,平均年龄68岁;行开放膀胱肿瘤切除术者13例,行经尿道膀胱肿瘤电切术者93例。

二、方法

所有患者行荧光膀胱镜检查前均留取尿液标本行NMP22和尿脱落细胞检测。留取标本前行尿常规检查,排除尿路感染。荧光膀胱镜检查中,对可疑病变或肿物行活检或电切后病理检查。将NMP22和尿脱落细胞检测结果与膀胱镜检查和病理结果对照,分为3组:NMP22组、尿脱落细胞组、NMP22和尿脱落细胞联合检测组。联合检测组中如NMP22和尿脱落细胞检测有一项阳性即定为联合检测阳性,均阴性定为联合检测阴性。

1.NMP22检测:采用NMP22 BladderCheck Test试剂盒,按照其说明书操作,用尿液留取试管吸取晨起第二泡中段尿5 ml进行NMP22定性检测。

2.尿脱落细胞检测:留取晨起第二泡中段尿50～100 ml,连续留取3 d。留取后立即送病理科,于2 h内检测。对不能2 h内上机检测的样本,加入与尿液样本相同量的50%酒精予以固定样本。有一次阳性即为尿脱落细胞检测阳性。结果为查及癌细胞和可疑癌细胞的定为检测阳性,结果为异形细胞或未见异常的定为检测阴性。

3.荧光膀胱镜检查:采用德国WOLF公司荧光膀胱镜电切系统、CCD成像系统、摄像系统及监视器。荧光显像剂为盐酸吡柔比星。检查时向膀胱内灌注盐酸吡柔比星(40 mg盐酸吡柔比星+5%葡萄糖溶液40 ml,即配即用),保留30 min后,排空膀胱,用生理盐水冲洗至膀胱内清亮。荧光下仔细观察,对可疑病变或肿物行活检病理或电切后病理检查,以膀胱镜检查和病理结果作为诊断金标准。

三、统计学方法

采用诊断试验四格表评价诊断试验指标,数据分析和受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线绘制采用MedCalc统计软件。对两组间阳性检出率和癌检出率的比较采用配对四格表的卡方检验,数据分析采用SPSS 15.0统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同检测方法的结果比较

106例患者均行荧光膀胱镜复查,发现可疑病灶行活检者28例,发现明显肿物行电切者35例。其中51例病理结果证实为膀胱癌,根据WHO 2004膀胱癌分级法,分为低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤(G1)11例、低级别乳头状尿路上皮癌(G2)20例、高级别乳头状尿路上皮癌(G3)20例;根据国际抗癌联盟(UICC)2017年的TNM分期法,分为膀胱原位癌(Tis)4例、Ta期24例、T1期16例、T2期7例。NMP22检测、尿脱落细胞检测以及两者联合检测的诊断结果见表1,检测阳性率结果见表2,膀胱癌检出率结果见表3。结果显示,联合检测的阳性率和膀胱癌检出率均明显高于单一检测,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3种检测方法的诊断结果比较(例)

表2 联合检测与尿脱落细胞、NMP22检测的阳性率比较[例(%)]

表3 联合检测与尿脱落细胞、NMP22检测的癌检出率比较[例(%)]

二、不同检测方法的评价指标比较

NMP22检测、尿脱落细胞检测以及两者联合检测的评价指标见表4,3种检测方法的ROC曲线见图1。结果显示,联合检测的敏感性及诊断准确性均高于单一检测,且特异性无明显下降。

图1 3种检测方法诊断膀胱癌的ROC曲线

表4 3种检测方法诊断膀胱癌的评价指标

三、不同分期、分级肿瘤中3种检测方法的阳性率比较

NMP22检测、尿脱落细胞检测以及两者联合检测在不同分期、分级肿瘤中的阳性率比较见表5、6。在Tis、T1和T2期肿瘤中,尿脱落细胞检测与NMP22检测、联合检测的阳性率相比差异无统计学意义(P>0.05);而在Ta期肿瘤中,尿脱落细胞检测与NMP22检测、联合检测相比,阳性率明显低于后两者(P<0.05)。在G1、G2和G3级肿瘤中,尿脱落细胞检测和NMP22检测的阳性率差异无统计学意义(P>0.05);在G1级肿瘤中,尿脱落细胞检测的阳性率明显低于联合检测(P<0.05),而NMP22检测和联合检测的阳性率差异无统计学意义(P>0.05);在G2级肿瘤中,尿脱落细胞检测和NMP22检测的阳性率均明显低于联合检测(P<0.05);而在G3级肿瘤中,三者的阳性率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表5 不同分期肿瘤中3种检测方法的阳性率比较[例(%)]

表6 不同分级肿瘤中3种检测方法的阳性率比较[例(%)]

讨 论

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一,术后5年内复发率高达70%,其中30%的复发病例表现为病理进展[2]。因此,早期发现肿瘤复发并在内镜下彻底切除复发肿瘤,可延缓肿瘤进展,延长患者生存时间。膀胱镜检查和镜下活检或电切后病理检查是保留膀胱的膀胱癌术后随访金标准[3-4]。膀胱癌术后理论上需终生定期行膀胱镜复查。有统计数据显示,膀胱癌患者术后随访复查的人均花费位于所有恶性肿瘤的第一位[5],这对患者而言是沉重的经济负担,也会对患者的心理造成一定影响,极端者甚至抗拒检查,放弃治疗[6-7]。因此,找到一种非侵入性、经济、有效且能让患者产生良好依从性的随访方案,一直是膀胱癌研究领域追求的目标之一。

尿脱落细胞是最早用于泌尿系肿瘤的非侵入性筛查指标之一。1945年Papanicolaou等[8]首次报道了采用尿脱落细胞检查诊断尿路肿瘤,由于其操作简便,不侵入人体,目前已广泛应用于尿路肿瘤的筛查、诊断和随访中。一项多中心研究采用尿脱落细胞检查对567例血尿患者进行筛查,并以膀胱镜检查和病理结果为金标准,发现39例膀胱癌,漏诊21例膀胱癌,尿脱落细胞检查的特异性高达95.7%,但敏感性仅为43.5%[9]。据文献统计,不同研究中,尿脱落细胞筛查诊断膀胱癌均有较高且稳定的特异性,约为95%[10];但敏感性波动较大,为12%～85%[11-12]。本研究中,单独尿脱落细胞检测诊断膀胱癌复发的敏感性为50.98%、特异性为87.27%,其特异性较高,敏感性较低。NMP22检测与尿脱落细胞检测相比,其样本留取方便,操作更简单,具有彻底改变膀胱癌诊断和监测策略的潜力[13]。有研究报道,NMP22检测诊断膀胱癌的敏感性为79%、特异性为64%[14]。另有研究发现,NMP22检测诊断膀胱癌复发的总敏感性为11%～85%,总特异性为69.6%～100%[15]。本研究中,单独NMP22检测诊断膀胱癌复发的敏感性为60.78%、特异性为78.18%。可见NMP22检测的敏感性和特异性在不同研究中差异明显,其原因除与不同研究的研究对象和研究设计不同外,还与NMP22检测受影响因素较多有关[16]。

联合检测尿脱落细胞和NMP22能否提高膀胱癌诊断的敏感性和特异性,已有研究对此进行了探讨。Todenhöfer等[17]通过联合检测尿脱落细胞和FISH、uCyt+、NMP22等来诊断尿路上皮癌,结果显示,单独检测尿脱落细胞与联合检测尿脱落细胞和NMP22时敏感性均为67.8%,特异性均为87.5%。另一项前瞻性研究也提示联合检测尿脱落细胞和NMP22诊断膀胱癌的敏感性和特异性并没有得到明显提高[18]。但也有研究得到了与之不同的结果,Xia等[15]的研究显示,诊断原发性尿路上皮癌时,单独检测尿脱落细胞和NMP22的敏感性分别为54.2%和37.9%,特异性分别为97.6%和95.8%;联合检测尿脱落细胞和NMP22的敏感性升至64.6%,特异性降为83.3%,提示联合检测尿脱落细胞和NMP22虽然不能提高膀胱癌诊断的特异性,但可以提高膀胱癌诊断的敏感性。国内有学者通过定量检测的方法测定NMP22,发现NMP22检测的敏感性较尿脱落细胞检测高(80.4% vs 20.0%),但特异性较低(55.2% vs 100%)[19]。本研究中,我们利用试剂盒定性检测NMP22,采用平行诊断的试验方法,即联合检测尿脱落细胞和NMP22时,只要其中一项检测为阳性,就判断为联合检测阳性,结果发现,单独检测尿脱落细胞和NMP22时,两者的阳性率和癌检出率无明显差别。当两者联合检测时,阳性率及癌检出率较单独检测时明显升高,差异有统计学意义。从诊断膀胱癌的敏感性和特异性比较,单独检测尿脱落细胞和NMP22的敏感性分别为50.98%和60.78%,特异性分别为87.27%和78.18%;联合检测尿脱落细胞和NMP22时敏感性升至92.16%,特异性降为74.55%,提示联合检测尿脱落细胞和NMP22可以明显提高诊断膀胱癌的敏感性,但其特异性并无明显降低。国内也有学者在联合检测NMP22和尿脱落细胞的基础上,增加了检测尿survivin,结果显示三者联合检测的敏感性为91.7%,特异性为96%[20]。与我们的研究相比,敏感性相似,但特异性显著提高,这是否提示增加联合检测指标既能保持高敏感性,又能提高特异性,尚有待进一步研究探讨。

本研究对NMP22、尿脱落细胞和联合检测在不同分期和分级膀胱癌中的阳性率做了统计比较。从分期方面来看,在Tis、T1和T2期肿瘤中,尿脱落细胞检测与NMP22、联合检测的阳性检出率相比无明显差异;而在Ta期肿瘤中,尿脱落细胞检测与NMP22、联合检测相比,阳性检出率明显低于后两者,差异有统计学意义,提示在低分期(Ta)的肿瘤中,NMP22检测的阳性率明显高于尿脱落细胞检测,联合检测能提高Ta期肿瘤的检出阳性率,从而提高诊断膀胱癌的敏感性。从分级方面来看,尿脱落细胞和NMP22检测在G1、G2和G3级肿瘤中的阳性率无明显差异;但在G1级肿瘤中,尿脱落细胞检测的阳性率明显低于联合检测,而NMP22检测和联合检测的阳性率无明显差异;在G2级肿瘤中,尿脱落细胞和NMP22检测的阳性率均明显低于联合检测;而在G3级肿瘤中,三者的检出阳性率两两比较均无明显差异,提示在较低级别(G1、G2)肿瘤中,联合检测能明显提高检出阳性率,从而提高诊断膀胱癌的敏感性。

本研究结果显示联合检测NMP22和尿脱落细胞的诊断敏感性得到了明显提高,特异性并无明显下降。联合检测尿脱落细胞和NMP22虽不能替代膀胱镜检查在膀胱癌术后随诊中的地位,但其显著提高了检出阳性率,可在行膀胱镜复查前为膀胱癌患者提供更充分、全面及准确的评估,具有一定的临床意义。但本组患者未能评估分析混杂因素,同时病例数较少,还有待大样本对照研究来进一步探讨。