社会基本医疗保险中道德风险及应对思路
——基于ROCCIPI分析框架

尹智康

(湖南农业大学公共管理与法学学院 湖南长沙 410128)

医疗保险存在的风险,对医疗机构、患者与保险机构产生不利或不能协调的影响因素,严重危害医疗保险制度与体制的可持续发展与正常运行。医疗保险的风险与参保人员存在疾病及对自身身体产生威胁的风险不同,这里的医疗保险风险仅仅是针对医疗保险制度本身,其产生的风险对医疗保险及其正常运行都将产生威胁,有些甚至是带来不可逆的损害。论及医疗保险所带来的风险,道德风险从人们的脑海中一闪而出,道德风险是各利益相关者在整个利益系统下通过隐瞒、欺诈等手段满足自身利益,使得自身利益最大化,而不顾他人。为了推动社会基本医疗保险的健康有序发展,对道德风险的研究尤为重要。

1 社会基本医疗保险道德风险的形成过程

社会基本医疗保险中的道德风险,基于道德风险的表述形式,可表述为医疗保险各利益相关者通过欺骗、隐瞒、诱导等手段来谋取自身利益最大化,而不去关心医疗保险制度能否正常运行[1]。医疗保险市场通常是由参保者(被保险人、患者)、医疗机构(医方)以及保险机构(社会保险机构、商业保险公司)三方共同参与组成的。三方在社会基本医疗保险市场中的关系如下图1所示:参保者到保险机构或向保险机构缴纳保费,从而得到保险机构的保险合同,保险机构为自己承担保险;当参保人患病就医时,医疗机构将为其提供医疗卫生服务;保险机构则为参保者(患者)的部分款项买单,向医疗机构支付其患病就医时所花费的部分费用。在这整个体系中,虽然三方存在联系,但由于三方是独立行使自身权利与义务,之间的联系并非十分紧密,因此存在信息传递的问题,三方的信息掌握程度也会不一样,即信息不对称。当参保者对保险机构时,参保人的信息掌握较多而保险机构的信息掌握较少;保险机构对医疗机构时,保险机构的信息掌握较少而医疗机构的信息掌握较多;医疗机构对参保者(患者)时,医疗机构的信息掌握较多而参保者信息掌握较少。由此可以得出保险机构的信息掌握最少,参保者的信息掌握情况一般而医疗机构的信息掌握最多。由于医疗服务市场的信息不对称,医疗机构会存在诱导需求而参保者会存在过度消费的现象,而保险机构又没有办法进行相应的监督,因此造成了社会基本医疗保险严重的道德风险问题。

图1 社会基本医疗保险市场的三方关系、信息量多少与道德风险

2 社会基本医疗保险的道德风险表现形式

社会基本医疗保险的道德风险由参与的多方主体造成,其中分为参保者的道德风险、医疗机构的道德风险以及医患合谋的道德风险。

2.1 参保者的道德风险

参保者的道德风险主要表现为过度消费、“一卡多保”两方面。参保者的过度消费行为体现在就医时进行病情的谎报,希望得到“小病大养”“小病大治”,内心本着获得更高的医疗报销比例以及“不花白不花”的心理去进行医保范围内的过度消费,选择较为昂贵且没有必要的治疗方案而并不从实际出发、务实考虑,没有节约意识,同时也浪费了医疗资源[2]。图2则是表明了这种情况。

图2 道德风险下的医疗服务需求

当需求曲线为D1时,是需要参保者自费的,因此价格变动对参保者的影响微乎其微,所以得到的是一条垂直于横坐标的直线;当存在医疗保险时,道德风险也会同时存在,即为需求曲线D2与横轴相交于Q2,这里可以很清楚地观察到参保者在此时对医疗服务量Q2的需求大于未参保时的Q1,因此造成了医疗服务资源和医疗保险基金的浪费。

“一卡多保”指的是一人办卡全家享保。现在很多药店支持医保卡买药的同时却对卡不对人,非参保人员用参保人员的卡进行买药、报销,全家共同使用报销比例最高的卡进行医疗消费,国家虽严厉打击此类违法行为,但却依然经常发生在社会中。

2.2 医疗机构的道德风险

医疗机构的道德风险表现为供方的道德风险。而供方道德风险具体是指医疗服务供方在经营过程中利用其信息和技术优势谋求超额收益,往往表现为医疗资源的过度浪费和配置扭曲,如“以药养医”“以检查养医”“以耗材养医”等[3]。医疗机构的道德风险往往具有特殊地位,其特殊性决定社会基本医疗保险市场中的三方地位不平等,医疗机构则是处于主导地位。医疗机构从垄断性、风险防范以及诱导消费三方面具体体现。

2.2.1 垄断性

垄断性是医疗机构特有的属性,也是其能在社会医疗保险市场占据主导地位的重要原因。医疗机构的垄断性包括对医疗服务信息的垄断与专业知识的垄断。首先只有医疗机构对医疗服务信息有着垄断性的把控,而医疗机构作为营利方,最希望的是通过提供最少的医疗服务来获得最大的利益,同时医疗机构方拥有绝对的专业知识,具有垄断性,依靠信息不对称来为患者提供质量较差但收取患者高昂的费用从而使自身获得利益。

2.2.2 风险防范

医疗机构在为患者提供服务的同时需要考虑存在医疗安全不良事件的发生以及风险带来的后果,医疗安全不良事件指在临床诊疗以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件对医疗机构造成的负面影响[4],因此,为了防止医疗安全不良事件的发生,医疗机构往往会通过给患者进行多且昂贵的检查反复确认,同时尽极大的可能去减小风险发生的概率。有些医疗机构甚至在患者病情已经得到确认的情况下,仍然推荐患者去做相关的检查,结果却是造成了医疗资源的浪费与带来了严重的供方道德风险。

2.2.3 诱导需求

医疗机构还会通过自身对医疗服务信息的了解与专业知识使得患者“小病大养”“小病大治”,从而形成诱导需求,诱导需求是与垄断性相辅相成的另一种道德风险,除了向垄断性提供最少的服务来获取最大的利益以外,还可以通过自身的权威性与专业性来对患者实施诱导,使患者花更多的钱去购买更多的、额外的、不必要的医疗资源去治疗患者,形成疗程。因为根据付费服务制度中,提供商品的数量与得到的报酬是呈正比例的,同时在整个行为过程中因没有第三方监督机制的事中监督,因此医疗机构方就会提供过多的医疗服务来对患者进行诱导需求,而大多数患者缺乏相关专业知识,无法得知需要医疗资源的具体数量且对医生抱有绝对信任的态度,因此会听从医嘱购买较多且价格昂贵的药品。

2.3 医患合谋的道德风险

在社会医疗保险市场,三方由于信息的多少不同,因而造成信息不对称,同时保险机构作为信息接触最少的一方,同时又是作为第三方进行支付,此种情形会导致参保者与医疗机构共同骗保。又由于其先天具有隐蔽性,不仅影响到保险机构业务的开展,而且将很可能阻碍医疗保障制度改革的进行[5]。参保者为患者,其在保险范围内的消费均由保险机构支付,因此本身会存在“不用白不用”的心理去进行医疗资源的过度消费,同时可能存在伪造就医时的个人状况与患病材料,进行医保基金的套取,形成需求方的道德风险;医疗机构凭借自身的信息来源与专业知识加之参保者(患者)对于医疗机构的信任,往往会引发需求方的消费,即诱导消费,进行大量的、昂贵的医疗资源供给,从中获取利润,形成供给方的道德风险。由此,参保者与医疗机构在无成本负担下无意识或有意识地联合起来,共同针对第三方支付主体——保险机构,从而达到医患利益共享。这样的结果最终是会造成医疗资源的极具浪费,让本身就有限的珍稀医疗资源少之又少,造成卫生费用的急剧增长,可能无法抵御大规模的社会性医疗风险。

3 基于ROCCIPI的社会基本医疗保险道德风险应对思路分析

3.1 完善社会基本医疗保险的市场监督机制

ROCCIPI技术在早期用于立法、社会治理以及医疗政策方面的问题研究,也有从微观层面分析利益相关者的行为逻辑,后被广泛应用于社会科学领域。本研究以ROCCIPI为研究分析框架,以创新性思维从7个维度剖析社会基本医疗保险的道德风险中存在的问题和挑战,即规制(rule)、机会(opportunity)、能力(capacity)、交流(communication)、利益(interest)、过程(process)和意识(ideology)[6]7个维度。

3.2 完善社会基本医疗保险的市场监督规制

我国社会基本医疗保险市场的三方主体为供给方(医疗机构)、需求方(参保者)、第三方支付(保险机构),由于信息的掌握程度不同,三方信息的多少不一样,其中医疗机构为最多,参保者其次,而保险机构所掌握的信息很少,因而信息不对称引发了道德风险,由此可以体现我国的社会基本医疗保险市场的监督机制仍需完善,否则会造成严重的后果。在此可以通过引入第四方监管、推进医保诚信体系建设以及发挥社会监督的作用。

由于社会基本医疗保险的服务涉及的领域较多较广,较为复杂且专业性较强,存在隐蔽性的道德风险时无从得知,因此需要引入第四方专业机构,对于产生的问题和纠纷可以得到公正和权威的解决。同时,第四方专业机构可以由多个机构联立组成,形成联动监督组。

推进医保诚信体系建设主要是针对医疗机构和参保人员,依法有效建立起违规违法“黑名单”制度并对社会进行有效公开。同时将诈保骗保行为、一卡多保行为纳入个人征信机制,形成全国范围内的威慑力。

发挥社会监督作用对于医保市场体制监督十分重要,通过建立举报奖励制度以及社会范围内的诈保行为曝光,利用大众监督来加强社会基本医疗保险市场监督机制的完善。

3.3 减少参保者与医疗机构引发道德风险的机会

社会基本医疗保险中的道德风险需要我们时刻监督与控制,减少两大引发道德风险的行为主体——参保者和医疗机构的不良行为可以有效地减少道德风险的发生。对于参保者,需要将其医保行为直接与个人征信制度挂钩,同时对其进行心理上的疏导与教育,减少其“不用白不用”的心理与“小病大养”的行为动机,从源头上减少其引发道德风险的行为。对于医疗机构,由于医疗机构引发的道德风险是为了追求自身利益,我们可以通过加强医疗机构内部管理制度来进行有效地减少机会。一是完善薪酬管理机制,优化薪酬来源,调动医务人员的工作积极性。二是进行日常监管与质量考核,加强医务人员的职业素养与道德素养,减少道德风险的发生。三是进行升职考评制度,把考评与升职进行挂钩,医德医风考评良好的可以优先考虑,从而调动医务人员积极性,减少道德风险的发生。

3.4 提升监管部门的治理能力

在“能力”方面,我们首先考虑的是监管部门的治理能力,而非医疗机构与参保者的能力,因参保者本身在道德风险参与中没有体现出能力,医疗机构的能力为专业知识与专业技能,无法进行道德风险的改善甚至还可能会加重,因此监管部门作为第四方机构,其治理能力十分重要。

整合监管职能,明确监管职责是提升监管部门治理能力的重要方面。过去各部门关于医疗机构的监管职权是各自分散的,并按照自己部门的方式进行检查与处罚,相互之间信息不畅,监管力度较弱[7]。目前全国仅有少部分地区有独立的医保监管机构。但行之有效的方法是明确各方监管的职责,并进行监管职能的整合,这是目前来说最为有效的办法。

3.5 加强保险机构与社会基本医疗保险市场的信息交流

在社会基本医疗保险市场的三方主体中,保险机构所掌握的信息是最少的,而保险机构的存在使得社会基本医疗保险市场存在第三方支付制度,使得交易并不是本来的仅有两方间的相互交易,因此一旦有信息不对称就会存在漏洞,即“钻空子”行为。因此需要从 信息掌握程度最少的保险机构进行调整,加强保险机构与社会基本医疗保险市场的信息交流,以减少信息不对称的情况。

一是保险机构可以完善客户信息,在法定范围内完善客户信息可以使得保险机构更加了解客户(参保者),同时也可以降低信息不对称的情况,使得信息在社会基本医疗保险市场内合理流通。

二是设立医疗机构的信息公开制度,同时保留患者的取药、症状等现象的凭条,此类方法虽不能完全消除信息不对称,但在一定程度上可以进行减少该事件的发生。

最后,医院应以患者的角度出发,为患者提供价格低、质量好的服务,并且建立起完善的医疗、患者、医疗保险部门等三方沟通的平台,确保三方之间的沟通无障碍[8]。

3.6 引入市场竞争机制

市场中需要竞争,否则会有垄断的产生,医疗机构在社会基本医疗保险市场上就占据着主导地位,存在着垄断性,从而极大程度上可能会引发道德风险。当前市场上医疗机构的收费差距不大,患者对医院的信息了解较少,因此医疗机构的自主控制力不足,无法得到有效约束,如果可以将市场竞争机制引入医疗保险市场,那么可以依靠市场竞争机制去平衡调整利益,让定点医院之间引入竞争,影响医疗机构的自身行为,同时可以起到惠民的作用。利用市场竞争机制以最低的成本达到减少诱导消费的目的。最后,可以进行当地的政府投资或者民间投资,建立更多的正规医疗服务主体,拓宽当地居民的就医渠道,扩大患者的就医选择与途径,更好地造福于民同时减少道德风险的发生概率。

3.7 进行支付过程方式的改革

保险机构作为第三方支付主体,需要代替参保者向医疗机构进行支付,现阶段的支付方式有预付制与后付制。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交的实际费用额向医疗机构进行支付的方式[9],现阶段,后付制被广泛采取在保险机构向医疗机构的支付,这种制度对于保险机构来说说缺乏实时信息了解的,而医疗机构并不承担任何的风险,因此对自我的约束力并不强。而后付制是一种与预付制相对应的付款方式,其存在的意义在于保险机构先向医疗机构进行支付就可以使得医疗机构计算给患者提供药品的成本,从而树立节约意识,减少诱导消费行为的发生,并节约了医疗资源,减少了供给方道德风险的发生。

3.8 实现大众对社会基本医疗保险政策意识的提升

实现道德风险降低最为行之有效的方式就是进行医保政策的全过程监督宣传。要发挥大众传媒的宣传作用,通过网络、报纸、期刊杂志以及电视进行有效的医保政策宣传,帮助人民群众可以更好地了解我国现行社会基本医疗保险政策以及政策的未来改革方向。同时进行法制教育的传播,使参保者意识到套取医保基金是违法的行为,对医疗资源的过度消费是浪费现有医疗资源的表现,必将受到社会的监督与法律的惩治。

4 结语

在当今社会下,医疗保障体制机制不断完善,人民可以享受到更好的医疗卫生服务,但也引发了道德风险,给社会医疗资源带来紧缺与浪费。道德风险的产生的主要原因是由于信息不对称而引发的,因此,完善社会基本医疗保险市场监督机制、减少引发道德风险的机会、提升监管部门的治理能力、加强市场的三方主体间的信息流通、引入市场竞争竞争机制、进行支付过程方式的改革以及提升大众对社会基本医疗保险政策意识都是十分有效且必要的。希望政府在今后的改革中对道德风险积极关注,以更好地健全社会基本医疗保险制度。