探究医院医疗保险管理中存在的问题及对策

陈 晨 紫阳县中医医院医保办

医疗保险是社会保障体系中的一部分，群众通过参与到医疗保险这一方式，享受就医看病中对费用的减免。随着我国社会经济的发展，群众参与到医疗保险中的人员一直处于上升趋势，参保人数的递增，也从另一角度促进我国医疗保证制度进行革新，进一步维护群众的合法权益。如今，我国保险制度仍然处于完善阶段，怎样才能有效为参与人员提供便利，保证患者在就医中得到并且充分利用医保基金，成为医疗保险管理发展面临的一个主要问题。医院作为实施医保管理中的重要环节之一，发挥着至关重要的作用，每一所医院都要提升对医疗保险的重视程度，即使发现其中存在的问题，采用针对性方法做好优化，有效提升医疗保险管理水平提升，为参保人提供最大化权益维护。

一、医院医疗保险管理工作概述

如今，我国医疗保险体系处于优化过程中，在各个医院多成立医疗保险管理有关工作，作为医院医疗保险顺利开展的重要工作，主要包含如下几个方面：

第一，针对医院医疗保险有关的日常工作进行负责，保证医生与患者的权益和利益，为医院医保制度的顺利实施提供支持[1]。

第二，做好患者在医农保的多方面管理，其中包含门诊、住院、专院、医疗事故管理等，以及更多与医保工作相关的事务内容。

第三，针对医农保病人在医疗管理进行深化，遵循政策进行实施，检查患者是否在人、证、卡三方面保持信息一致，确认之后才能完成住院和配药等环节。

第四，遵循因病施药这一原则，在科学检查之后进行合理治疗，坚决杜绝出现人情方、大处方等，更不能出现医保药品调换这一情况，做好医保患者的住院监督工作[2]。

第五，强化检查工作，采用定期抽查的方式，针对医院医疗保险实施中可能出现的违规行为进行检查，将这项内容作为义务人员年终考核的一项重要参考内容，针对表现优秀的医务人员进行奖励，一旦发现医务人员的不良行为，要在第一时间做好惩罚起到一定的警示作用，为医疗保险管理的顺利开展提供支持。

二、医院医疗保险管理存在的问题

(一)医保管理机构不完善

首先，在医疗保险管理机构中，通过以收定支、收支平衡、总量控制的方式，遵循医疗保险改革标准进行实施，为患者提供更好的医疗服务，但随着医院医疗费用的日益增长，造成医院在为患者提供医保服务的过程中，由于资金问题起到一定的限制作用。其次，医院中所包含的参保人员种类十分多样，其中不仅有城镇职工医保、学生医保、工伤医保、生育保险等等，各种各样的医疗保险都具备不同的要求，为义务人员顺利执行医疗保险管理工作增加难度，这也是导致很多医务人员一旦忙于日常工作，难以完成对医保内容的深入学习和掌握，难以将医保政策在实践工作中进行实施，取得更好的管理效果[3]。

(二)制度与患者需求的矛盾

国家医疗保险这一政策，致力于对群众的基本医疗需求进行满足，但参保患者没有单一地满足于基本治疗，对更好质量的医疗提出期待，甚至要求医院提供超出范围的医疗服务。医疗活动具有一定的专业性，需要保证医疗方案、处方、检查的合理性，但医疗保险管理部门在工作实施过程中，还没有针对每一种治疗方式建立针对性的评价体系，主要是因为患者病情存在一定的变化性，这也是造成统筹基金超出预算的一个原因。医保患者所提出的医疗需求，对医疗保险机构在审核中体现的合理性、医疗保险统筹基金中出现的矛盾产生压力，进一步给医保管理带来更多的困难。

(三)医疗保险政策宣传不到为

现阶段，虽然参保人数量已经达到一定程度，但参保人对医疗保险政策内容了解并不多，甚至一些人对医疗保险内容产生错误理解，缺乏就医过程中对流程、报销比例知识的了解，一旦在就医、或者是报销环节出现与认知不同的环节，就会对医疗保险政策产生抱怨，甚至将这种不满转到医院方面，进一步和医生产生纠纷，对医院的发展产生不必要的损失，严重者为医院带来声誉影响。在医疗保险管理方面，可以从双定额支付、总额预防、单病种管理等方面进行强化，以此强化管理效果。但仍然存在一些医务人员，难以适应变化的管理模式，造成不能通过有效管理方式完成对医疗费用的监管，导致医疗保险管理难度进行提升。

(四)信息系统建设不完善

随着医疗制度的实施医院竞争也十分激烈，很多地区增加定点医疗机构的建立，为患者就医时提供选择机会，患者也会从多个方面将各个医院进行对比，如，服务水平、工作效率等，进而选择一家综合性评价较高的医院。针对这一情况，能够凸显信息系统构建的优势，通过信息系统构建为诊疗质量提供支持。但很多医院并为建立完善的信息系统，无法有效对医疗活动的整个进程进行管理、监督，造成参保患者无法在有限实践中得到医保提供的帮助，很多医疗费用的报销也无法通过信息化方式实现进度信息的显示[4]。

三、医院医疗保险管理中问题的解决对策

(一)完善医保管理机制，转变观念认清形势

首先，在医疗保险办理过程中，需要对工作人员的任务和职责进行明确，通过定岗、定制这一方式，将每一个工作任务都落实到每一个人身上。医疗保险管理需要对各项医保政策内容进行了解和掌握，高质量为患者提供问题解决咨询。其次，将医保、商保患者的门诊慢性病处方药、运行病例等工作，进行每月深入分析，做好对各种费用、数据内容的整合，进一步促使医疗保险管理工作朝着专业化、系统化方向发展[5]。同时，进一步对医疗保险制度进行实施，医疗保险管理直接管理到医、保、患三个方面的利益，在医院管理中占据更加重要的地位。对医疗保险管理中的关键，需要对医患进行充分了解，进一步强化对医疗保险管理基础上，发现医务人员在过程中与管理之间存在的不协调关系，避免医院外部经营环境发生巨大改变。患者在自主选择医院这一过程中，逐渐在维权观念和消费意识方面进行强化，医疗保险机构进一步做好严格监督，医院中存在的不合理行为，受到滞后在因素影响促使医疗市场竞争更加激烈。医院做好经营战略优化，开拓与提升医疗服务市场，促使医务人员从思想方面进行改变深化医保服务意识，为医院竞争实力强化提供支持，促使医院在市场经济中保持长时间的良性发展。

(二)积极处理医患管理，做好及时交流沟通

随着医疗保险制度的落实，医患关系从原本的单一性，在提供医疗服务、支付费用后，构建成患者、医院、医保管理机构三方面的关系。所以三者在医疗保险和服务运行中属于一个整体，对于医保管理机构和医院都是为患者就医需求提供支持，在这一社会目标的前提下实现生存发展，进一步产生相互关联的社会利益，二者都是为患者提供服务，医保管理机构所提供的服务需要由医院进行实施，医院也要获取医保管理机构的协助。需要二者之间进行相互沟通，在相互理解中建立更好的合作关系，才能有效对医院内部管理效果进行强化，也能促使医保管理机构的建立更加规范化[6]。在二者的共同支持下，积极对患者所面临的报销、缴费问题进行解决，通过专业指导为患者的医疗保险提供保障，患者享受医疗待遇的同时，也进一步拉进医患之间的良好关系。同时，也要做好与上级部门的沟通，发现问题做好及时解决。通过医院和医保机构的沟通，利用有效的方法促使全员开展行动，实现医院在形象和信誉方面的提升。在与医保管理机构的沟通基础上，自觉接受上级部门开展的监督工作，对社保局在检查中出现的不足进行改正，建立平等的对话平台，实现社保经办机构和医院之间为问题的沟通与解决，促使医院医疗保险管理更加精细化。

(三)加强医保宣传工作，提升政策知晓效果

随着医保改革的深化，所涉及到的范围也更加管饭，医院面对的患者大部分都参保着，为了方便患者对医保政策的深入了解，需要对医务人员做好培训，掌握更多的政策内容为患者解决医保问题，也促使患者可以从丰富的途径获取医保知识。

第一，实时掌握医保新动态。随着医保政策的版主，第一时间与医院主管进行汇报，协助医院领导结合医院实际情况促进发展，第一时间结合政策内容做好本土化落实，才能针对性优化服务流程，为患者带来更好的参保益处。

第二，提升医务人员重视程度。结合医保政策做好培训工作，是促进医保工作顺利开展的先头兵，医院必须要给与医保政策中实行，才能从根本方面做好医保拒付情况的发生。每年在固定时间结合医保拒付、医保政策的详细案例分析，深入对医保服务进行深入解读，通过培训班方式全面性渗透知识，进一步对医保工作流程进行优化，确保政策落实的真实性，针对工作实践中的问题进行进解决，充分利用医保基金[7]。

第三，编写医保政策知会手册。建立在设置医保政策学习专门模块，在发布最新医保政策消息时，结合内容编制医保手册，放置在各个医院课时，其中结合科室特点融入专业性培训姿势内容，组织临床科室开展小讲堂，做好时间安排突出培训重点内容。

第四，建立医院保险大讲堂。结合医院中的重点医疗、护理、收费等重要部分中的工作人员，开展针对性内容讲堂，另外，对上岗医生、实习生进行全面培训，通过闭卷方式进行测试，必须经过考核才能为患者提供医疗服务。通过医院对医务人员政策内容的培训，实现医院各科室义务人员对医保政策内容的知晓率。

第五，建立医院政策咨询室。倡导医务人员为患者提供服务，在医院中设定专门的咨询师，开通咨询热线；也可以在大厅明显位置张贴患者就医的正确流程，为患者提供就医方便，将医保药品类别、诊疗项目类别、价格等有关信息都呈现在政策宣传栏模块中，可以通过触屏进行查询，方便患者第一时间清楚就诊进度，以及就诊所产生的费用，实现患者消费的清楚明白[8]。

(四)建立医保信息系统，增强高效服务效果

一方面，建立财务运营系统。针对医保综合支付、质保完成情况查询做出整体性分析，其中融入人次、人数及比、人次均费用等，都是对不同保险费用的统计，支付和救援支付等，采用协议年度内直方图对比、协议年度间对比趋势图、指标完成及超标情况明细等，进一步与人社局所提供的清算数据进行比较，进而为数据核实提供方便，有利于医院对利益的确认。建立异地联网患者查询、返款查询系统，通过这一系统可以实现全国异地就医住院信息共享，在系统中筛选异地患者，针对基本信息进行记录，其中包含出生省份、身份证号、现住址等，针对疑似异地住院患者进行标注。进一步方便异患者完成清算支付，如是否清算情况，发生金额、拒收金额等，通过批号方式进行汇总，为医保管理人员工作的顺利开展提供便捷。

另一方面，建立绩效考核系统。在医疗保险管理中，医保各险种拒付查询系统作为其中的一个重点工作，在这一工作环节建立信息化系统，可以实现拒付工作质的飞跃。将传统拒付分析方式转变成数据方式，汇总到医保管理数据库，可以自动分析拒付的主要原因，从多个方面进行统计，如科室、人员数量、金额等，进而通过考核报表方式进行呈现[9]。随着数据的增多，方便考核人员利用信息化方式将每一个月独立的拒付进行连接，从金额、数量等方面进行分析，发掘拒付的重点，同时系统也能从数量、金额在其中的占比形成一种针对性反馈。

另外，门特办理业务系统建立，为门诊登记工作提供支持，一些医院从监督工作入手，由此反映出医院门特登记工作的详细情况，更加清晰地完成共促成为管理重点。通过这样系统可以随时统计出，不同时间段在窗口办理门特业务的实际情况，其中也可以在总体完成数据的基础上，进一步做出业务明细分类，甚至各种门特病情况，如糖尿病笔数，做出十分详细的分析与记录[10]。

四、结语

综上所述，随着医疗卫生事业的迅速发展，在医院医疗保管管理中心仍然存在一些不足，医院方面有必要发掘问题解决最佳办法，进一步优化医疗保险管理效果。同时，医保管理工作具有一定的专业性和操作性，需要在实际工作中进行探索，为我国医疗事业的长远稳定发展贡献一份力量。■