膀胱憩室破裂1例报告

富 双,张育军,雒向宁,张会波,杜宏宏,王 冬

(陕西中医药大学：1.第一临床医学院;2.附属医院泌尿外科,陕西咸阳 712000)

膀胱憩室是膀胱黏膜经膀胱肌层向外膨出形成的囊袋样结构。本文报道1例膀胱憩室破裂高龄患者的临床特点及诊疗过程,以提高临床诊疗水平。

1 病例报告

患者男性,81岁。因排尿、排便困难5 d入院。查体：心率110次/min,血压90/60 mmHg (1 mmHg=0.133 KP),腹肌紧张,下腹部压痛(+)、反跳痛(±)。外院B超：双肾中央集合系统可见28 mm(左)、20 mm(右)分离暗区;膀胱大小117 mm×74 mm×61 mm,右后壁及左侧壁分别可见72 mm×73 mm、85 mm×77 mm的囊袋样回声与膀胱相通,彩色多普勒血流显像显示其内未见明显血流信号;前列腺59 mm×53 mm×58 mm;腹腔可见液性暗区。入院后查血常规：中性粒细胞计数7.07×109/L,C反应蛋白92.9 mg/L。尿常规：尿白细胞定性+,尿亚硝酸盐定性+,尿隐血3+,尿红细胞定量907.80 个/μL,尿白细胞定量190.40个/μL。肾功：尿素20.80 mmol/L,肌酐345 μmol/L,肾小球滤过率13.54 mL/min/1.73 m2。降钙素原：13.42 ng/mL。

给予留置导尿引流尿液淡粉色。将100 mL碘普罗胺注射液用生理盐水稀释至300 mL,通过尿管注入膀胱行计算机断层扫描膀胱造影：膀胱右后方高密度影,考虑膀胱憩室;膀胱左侧不规则高密度影,考虑膀胱憩室或膀胱破裂;盆腹腔积液;不全性肠梗阻;前列腺肥大(图1A)。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术,取下腹部正中切口自脐下至耻骨联合上方,见腹膜外组织水肿,腹膜反折与膀胱交界处水肿粘连。纵行切开腹膜,腹腔积液浑浊、恶臭伴脓苔,肠管水肿。吸尽积液,探查肠管无损伤,腹膜反折无破口。通过尿管向膀胱内注入亚甲蓝溶液,腹腔内无蓝色溶液浸染,排除腹膜内型膀胱破裂。游离腹膜反折与膀胱之间间隙,见条索状疏松结缔组织包裹大量浑浊尿液。纵行切开膀胱前壁,见膀胱壁广泛肌小梁,左侧壁有1憩室,憩室壁有1个放射状裂口(图1B),长约1.5 cm,与前述包裹尿液之间隙相通,右后壁有1憩室,憩室口约1 cm×1 cm,憩室壁完整。确诊为膀胱憩室破裂、盆腔尿囊肿、继发性腹膜炎。行膀胱憩室切除+膀胱修补+膀胱造瘘术,留置腹腔及盆腔引流管。术后10 d恢复良好后出院。

A：膀胱右后壁憩室合并尿囊肿CT造影;B：术中证实膀胱左侧壁憩室破裂。

2 讨 论

膀胱破裂原因常为创伤性或医源性损伤,可分为腹膜内型、腹膜外型以及混合型,自发性破裂罕见,与膀胱病理性薄弱或压力骤升有关[1]。

膀胱破裂主要症状为血尿和排尿困难。腹膜内型膀胱破裂时尿液流入腹腔可出现腹膜刺激征,腹膜吸收尿液可导致氮质血症。腹膜外型膀胱破裂时下腹部疼痛程度较轻,但疼痛范围可扩散至会阴、前腹壁等处,血尿可随病程延长而减轻甚至消失[2]。尿液外渗或腹膜炎治疗不彻底甚至可导致感染性休克[3]。

膀胱造影是诊断膀胱损伤的首选方法。腹膜内型膀胱破裂时造影剂可显示肠袢和腹腔脏器轮廓。腹膜外型膀胱破裂时造影剂在盆腔内呈火焰样浓集[4]。计算机断层扫描膀胱造影对诊断膀胱破裂优势独特。其具有与平片造影相似的敏感性(90%～95%)和特异性(100%),检查时间短,能同时显示盆腹腔脏器,不需改变体位。与增强计算机断层扫描延迟扫描相比,其能更好地充盈膀胱,使膀胱内造影剂密度均一,降低膀胱前壁破裂的假阴性率和其他脏器破裂导致的假阳性率[5]。

腹膜内型膀胱破裂有导致脓毒血症甚至死亡的风险,常需手术治疗。对于无其他严重合并伤的腹膜外型膀胱破裂,通常保守治疗[3]。本病例为腹膜外型膀胱破裂,但患者高龄且病情危重,行急诊手术治疗。

本病例无外伤史,分析病因为前列腺增生导致慢性尿潴留,膀胱憩室受尿路感染和慢性炎症刺激出现自发性破裂。周围组织吸收外渗尿液以及肾后性梗阻导致血清肌酐、尿素氮升高。盆腔脂肪受尿液刺激液化,纤维组织包裹尿液形成尿囊肿,使造影剂在膀胱外无火焰样浓集,而呈局部团块状浓集,其外形与膀胱憩室类似,超声检查不易区分,增加了诊断难度。

综上所述,自发性膀胱破裂由于没有外伤史或起病隐匿,缺乏特异性临床表现,容易漏诊或误诊,对有尿路症状的老年急腹症患者应考虑膀胱破裂可能。