一体化闭环管理对神经外科重症手术患者住院期间下肢深静脉血栓的预防价值△

叶建月，张 婷，张莎莎，王 婷，李 征

1 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科ICU，江苏 南京 210000

2 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科脑血管介入组，江苏 南京 210000

神经外科重症手术患者常合并意识障碍或肢体功能障碍，须在重症监护室（neurological intensive care unit，NICU）严密观察患者的病情变化，并接受呼吸机等强化辅助治疗[1-2]，此时患者的活动均为护理人员协助的被动活动，主要是防止压力性损伤和吸入性肺炎，下肢并未进行有效活动，因此，患者容易发生下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[3-4]。下肢DVT是临床上常见的静脉血栓性疾病，可导致下肢肿胀、疼痛等，其主要危害是可继发肺动脉栓塞，而肺动脉栓塞可威胁患者生命[5-6]。下肢DVT好发于大手术患者、恶性肿瘤患者以及长期卧床患者等[7-9]，因此，下肢DVT的预防是目前临床上较为重视的问题之一。下肢DVT的预防方法较多，大致可分为药物性预防和物理性预防[10]。药物性预防主要为使用抗凝药物或抗血小板药物，在血栓形成的生化反应环节进行干预，减少血栓形成，常用的药物包括低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等[11-13]。物理性预防是采用物理压迫或重力作用促进下肢深静脉血液回流，从而减少血液淤滞而形成的血栓，具体的方法包括弹力袜、间歇气压治疗、踝泵运动等[14-16]。既往的研究多为观察某单一方法对下肢DVT的预防作用，并未从各个环节干预下肢DVT的发生，因此，本研究旨在探讨一体化闭环管理对神经外科重症手术患者住院期间下肢深静脉血栓的预防价值，从而最大限度降低下肢DVT的发生风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年11月至2022年10月于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）就诊的神经外科重症手术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入住NICU之前明确无下肢DVT；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并脑部以外的其他部位创伤、手术；（2）合并脑部以外的恶性肿瘤；（3）NICU中长期（≥30 d）；（4）合并凝血功能障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入132例患者，由于本院自2022年5月开展一体化闭环管理，故将2021年11月至2022年4月就诊的患者设为对照组（n=69），将2022年5月至2022年10月就诊的患者设为干预组（n=63）。两组患者年龄、性别、疾病类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

对照组接受常规NICU监护和治疗，包括使用气垫、定时翻身拍背、观察患者神志变化、维护各种管道畅通、给予抗感染治疗、减轻脑水肿治疗等。

干预组在对照组基础上实施一体化闭环管理，具体措施：（1）成立DVT防治小组，主要成员为一名主治医师、一名骨干护士，负责对所有新入住NICU的患者进行下肢DVT的风险评估，并及时将评估报告提交给患者的主管团队；（2）督促、观察患者的主管团队对其进行下肢DVT预防；（3）对患者进行下肢DVT相关的监测，包括大腿、小腿的直径变化；（4）监测预防措施的不良反应；（5）提醒主管团队对下肢DVT的发生进行血清学监测，即定期检测D-二聚体。预防措施由患者的主管团队根据其具体病情和潜在的出血风险选择具体方案，同时由防治小组进行优化和补充，患者均抬高下肢，穿戴弹力袜，每日4～6次使用间歇气压治疗；潜在出血风险较低的患者皮下注射低分子肝素5000单位，每日1次。对于可能发生的不良反应进行严密观察，若轻微出血，继续观察；若大出血，则及时停用低分子肝素，必要时给予止血处理；若受压部位皮肤发红、水疱，则停止该部位加压。

1.3 下肢DVT的诊断

若患者在NICU住院期间（指转出NICU前1天或出院前1天）发生疑似下肢DVT表现，如下肢不对称肿胀，需及时检测D-二聚体。若D-二聚体水平升高（≥500 μg/L），则进行下肢深静脉超声检查，若发现静脉血管内实性回声，同时该处的彩色血流信号变细、充盈缺损或中断，排除血管外压迫可能后即可诊断为下肢DVT[17]。

1.4 观察指标

主要结局指标为下肢DVT的发生率，次要指标为并发症总发生率和DVT之外的并发症发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组患者并发症总发生率为31.7%（20/63），下肢DVT发生率为3.2%（2/63），均低于对照组的50.7%（35/69）、14.5%（10/69），差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者干预后结局指标的比较[n（%）]

3 讨论

NICU中住院的神经外科重症手术患者一旦发生下肢DVT，将加重患者的病情，甚至可能导致患者发生急性肺栓塞而猝死。而下肢DVT的发生涉及多个环节并且是个连续的过程，因此，有必要在NICU患者住院期间实施一体化闭环管理，从而使患者在此期间处于连续预防与监测之下，最大限度降低下肢DVT风险。本研究结果显示，通过一体化闭环管理，医护人员在患者住院期间全程采用了多种措施对下肢DVT进行预防，降低了患者住院期间下肢DVT的发生率，同时未增加其他并发症的发生率，且并发症总发生率也低于对照组患者，表明一体化闭环管理具有较好的治疗效果，安全性较高。

本研究中一体化闭环管理主要是预防NICU重症手术患者发生下肢DVT，可作为住院期间重症监护、预防、治疗的重要组成部分。由于DVT形成不是单一机制，涉及到血液淤滞、血液高凝状态、血液纤溶功能相对下降等[18]，每个患者可能有不同的发病机制，如果只针对其中一个机制进行预防，可能会导致部分患者没有得到有效预防，或可能过度估计发生风险，如过度估计潜在出血风险，导致抗凝药物使用不足。自患者入住NICU时的风险评估开始到离开NICU之前的DVT筛查，形成一个闭环，可以更准确地反映、评估干预措施在预防DVT时的效果。

本研究一体化闭环管理中需注意以下4个方面：第一，入住NICU前进行DVT筛查，充分明确患者是否已经存在下肢DVT；第二，入住NICU时充分评估患者发生DVT的风险，目前临床上有多种评分可以使用，其中较为常用的是Caprini评分[19]；第三，充分评估患者的潜在出血风险，如果手术进行了充分、确切的止血，同时患者不存在凝血功能障碍以及其他相关危险因素，如未控制的高血压，说明患者潜在出血风险较低，可以使用抗凝药物；第四，住院期间应严密监测患者大腿、小腿周径差，从而及时发现可疑的DVT，必要时进行D-二聚体监测或下肢深静脉超声检查[20]，进一步予以排查。研究显示，低分子肝素、间歇气压治疗、踝泵运动、弹力袜等措施可降低患者发生下肢DVT的风险[21-24]。本研究根据患者的具体情况将上述方法个体化、全程用于患者NICU住院期间，在多个环节上对下肢DVT进行了预防，取得了满意的效果。但本研究仍存在一定的不足，属于单中心、回顾性研究，样本量相对较小，因此，未来将加大样本量进一步开展深入研究。

综上所述，一体化闭环管理可降低神经外科重症手术患者住院期间下肢DVT的发生率，具有较好的预防价值，值得在临床中进一步推广应用。