泉州市某医院133例临床隐球菌病病原菌分离、药敏试验及临床分析①

朱 焱,徐佳琳

(1.福建医科大学附属泉州第一医院,福建 泉州 362000;2.莆田学院药学与医学技术学院医学检验系,福建 莆田 351100)

隐球菌病是由新生或格特隐球菌引起的肺部或播散性感染性疾病,主要表现为肺炎、脑膜炎的相应症状或由皮肤、骨骼或内脏受累及所出现的相关症状[1]。新生隐球菌是一种广泛存在于土壤、干燥鸽粪、空气之中的酵母类真菌,常通过呼吸道或外伤伤口感染人体。自20世纪80年代以来,随着HIV的流行,隐球菌感染的发病率也随之上升,现已成为HIV患者最常见的机会性感染之一,也是导致HIV患者残疾和死亡的主要原因,但隐球菌病在没有基础疾病和免疫功能抑制的人群中也可能出现[2,3]。隐球菌病的3个危险群体是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、器官移植接受者和非HIV免疫低下者。新生隐球菌通过潜伏于宿主的免疫细胞,而逃避宿主的免疫监控,全球每年有62.5万名HIV/AIDS患者死于该病。隐球菌病因其疾病的复杂性和变化性,在早期的临床症状并不典型,易造成误诊和漏诊。为了了解隐球菌病现状,现将泉州市某医院2012-2022年检出的133例隐球菌病患者的临床表现、抗真菌药物治疗和药敏结果进行对比分析,进一步了解该病的发病情况,以减少误诊、漏诊,降低病死率。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2012-2022年临床送检标本分离出的隐球菌,共133株均为新生隐球菌,其中HIV阳性组54例,HIV阴性组79例。隐球菌病的诊断根据墨汁染色阳性和(或)真菌培养出新生隐球菌。AIDS诊断根据2021年中华医学会感染病学分会修订的《中国艾滋病诊疗指南》[3]。

1.2 培养与鉴定

严格按照《全国临床检验操作规程》第四版规定,对病原菌进行分离培养,并在24h、48h、72h进行观察,若无真菌生长则再继续培养5～7d;鉴定仪器为美国BD公司基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱仪(MALDI-TOF100)和全自动快速生物质谱仪(MALDI-TOF MS)。

1.3 药敏试验

采用真菌药敏板(Trek Diagnostic Systems Ltd)以比色微量稀释法,所有的操作均严格按照说明书规定进行。结果解释与判读标准参照2018年美国临床和实验室标准化协会(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)M27文件:抗真菌药物敏感性流行病学折点(epidemiological cutoff values for antifungal susceptibility testing)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组比较,HIV阳性组男性患者比例较高(85.2%vs63.3%,P=0.006)。两组年龄比较差异无统计学意义(P=0.847)。HIV阴性组患者有更多基础疾病:高血压(P<0.05)、糖尿病(P=0.011)、肝硬化(P=0.042),而肝炎、肺结核、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、脑梗死等对于是否感染HIV的比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 133例患者一般资料比较[n(%)]

2.2 临床表现

HIV阳性组主要出现头痛60.6%、发热43.6%、颈抵抗21.8%、咳嗽21.8%等临床表现; HIV阴性组主要出现头痛39.7%、咳嗽30.8%、发热25.6%、颈抵抗23.1%。HIV阳性组出现头痛、发热、咳嗽的患者多于HIV阴性组,差异有统计学意义(P<0.05),乏力、精神错乱、意识障碍、视力模糊、抽搐等临床表现对于是否感染HIV的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 菌株鉴定及标本来源

133株隐球菌均为新生隐球菌。54株HIV阳性患者的隐球菌菌株中,33株来自脑脊液(61.1%),17株来自全血(31.5%);79株HIV阴性患者的隐球菌菌株中,41株来自脑脊液(53.2%),3株来自全血(3.8%),22株来自痰液(27.8%),11株来自灌洗液(13.9%)。HIV阳性组的全血标本多于HIV阴性组,HIV阴性组的痰液、灌洗液标本多于HIV阳性组,差异有统计学意义(P<0.05);脑脊液、抽出液对于是否感染HIV的差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 不同标本的隐球菌分布[n(%)]

2.4 药敏试验

根据流行病学折点(ECV)将菌株分为野生型(WT)和非野生型(NWT),野生型没有获得耐药,非野生型有获得性耐药。本研究药敏结果显示,所有菌株对两性霉素B、伏立康唑敏感率均为100%,属于野生型;而7株对5-氟胞嘧啶耐药,各有4株对氟康唑和伊曲康唑耐药,属于非野生型,见表3。

表3 133株隐球菌药敏结果[n(%)]

2.5 治疗及转归

54例HIV阳性患者主要使用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶40.7%治疗,79例HIV阴性患者中主要使用氟康唑35.5%单药治疗。HIV阳性组使用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗的患者多于HIV阴性组,HIV阴性组使用氟康唑治疗的患者多于HIV阳性组,差异有统计学意义(P<0.05),使用两性霉素B、两性霉素B联合氟康唑、5-氟胞嘧啶联合氟康唑、两性霉素B联合5-氟胞嘧啶联合氟康唑治疗以及患者的转归对于是否感染HIV的差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 133例患者抗真菌治疗比较[n(%)]

3 讨论

隐球菌是引起真菌性疾病的主要病原体。随着艾滋病病毒的流行,艾滋病相关隐球菌病的发病率和病死率逐渐上升,在中国,特别是在西南地区,未感染HIV患者的隐球菌病比HIV感染患者更常见[5]。本研究结果显示HIV合并隐球菌病男性患者多于HIV阴性男性患者(P<0.05),这是由于HIV患者通常以男性为主。从年龄来看,HIV阳性组和HIV阴性组比较差异无统计学意义(P>0.05),此结果与相关文献报道不符[5],可能由于泉州当地人口的老年人口较多。HIV阴性组患者患有较多引起机体免疫力低下的基础疾病,如高血压、糖尿病和肝硬化(P<0.05),说明隐球菌病好发于免疫力受损的人群。

隐球菌病中最常见中枢神经系统真菌感染,死亡率高,但其致病机理尚未完全阐明。本研究显示HIV阳性组更易出现与中枢神经系统感染有关的临床表现,如头痛、发热(P<0.05)。HIV阳性组的血液标本比HIV阴性组较多,HIV阴性组的痰液、灌洗液标本比HIV阳性组较多(P<0.05)。由于隐球菌一般由肺部侵入,部分患者感染后,隐球菌会由此经血液进入中枢神经系统,最后引起隐球菌性脑膜炎(CM),因此若患者血培养检查结果为阳性,同时又出现了头痛、发热等神经症状,应考虑并发中枢神经系统感染。另外,CM患者在病情的后期可能因为颅内压力增高,而产生视觉减退、复视的现象,这也和隐球菌的蛛网膜细胞和蛛网膜下腔形成的堵塞阻碍了脑脊液回流管道密切相关,通过反复穿刺吸引患者脑脊液,不但能够减轻病人的颅高压反应,而且还可以减少病死率。自然界中的隐球菌广泛存在于土壤、鸟类粪便、室内灰尘、树林等环境中,可形成气溶胶,经呼吸道进入肺泡,引起肺隐球菌病。肺隐球菌病的临床表现差异较大,没有特异性,常见的症状并不典型,主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等,在影像学上也缺乏特异性,部分患者在体检时仅发现肺部结节,并没有其他特殊表现,因此易被误诊为肺癌、肺转移癌、肺结核和肺炎等疾病。根据患者隐球菌感染累及的部位不同,临床表现也不同,累及肺部的患者临床表现常见为咳嗽、咳痰,累及颅内的患者常见表现为头晕、头痛,甚至意识障碍。

通过本研究药敏结果可以看出,133株隐球菌对两性霉素B、伏立康唑敏感率均为100%,仅7株对5-氟胞嘧啶耐药以及各有4株对氟康唑和伊曲康唑耐药。目前隐球菌对两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑这5种抗真菌药物都极少有获得性耐药,因此,对不具备进行隐球菌药敏的实验室,建议临床上按照指南经验用药。

隐球菌感染的临床表现缺乏特异性,易导致误诊而延误正确的诊断和治疗,尤其当有许多基础病变并发了隐球菌败血症或隐球菌中枢系统感染,临床表现便极易被基础病变或其他病症所遮盖,从而造成误诊和漏诊。因此早期的病原学检查对于病变的判断与处理非常关键,在怀疑有隐球菌感染时,应及时送检脑脊液、全血、肺穿组织或者局部感染组织等标本进行检查,有条件的开展隐球菌荚膜抗原检测,做到早发现、早诊断、早治疗。

4 结论

(1)泉州某医院感染HIV隐球菌病的男性患者多于未感染HIV隐球菌病的男性患者。隐球菌病好发于免疫力受损的人群。(2)HIV合并隐球菌病患者更易出现血流感染并发中枢神经系统感染,非HIV隐球菌病患者感染更易累及肺部。(3)隐球菌对两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑这5种抗真菌药物均极少有获得性耐药。申明:论文中涉及患者资料和临床标本通过泉州市第一医院伦理委员会审查。