改良肋间神经阻滞在胸腔镜下胸交感神经切断术后加速康复中的应用①

杨弘彪,李以平,何素萍

(1.赣州市人民医院麻醉科,江西 赣州 341000;2.赣县区人民医院麻醉科,江西 赣州 341000)

胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopic troracic sympathicotomy,ETS)为目前治疗手汗症唯一长期、有效、微创的手术方式,一般采用双侧腋下或乳晕部位做切口,长度为1～2cm,常用的麻醉方法是全身麻醉,而单纯全身麻醉患者术后剧痛及恶心呕吐的发生率极高[1]。改良肋间神经阻滞为胸腔镜辅助直视下肋间椎旁神经阻滞的方法,由于阻滞的全过程均借助胸腔镜进行,全程肋间神经清晰可见,故较传统肋间神经阻滞效果确切,并且与其他胸壁神经阻滞如前锯肌平面阻滞、椎旁神经阻滞等方式相比较,操作简便、技术难度低[2,3]。同时,该阻滞方式由外科医生完成,较省时省力。目前国内外对改良肋间神经阻滞研究较少,且大多应用于单孔胸腔镜治疗肺癌根治手术,而对于改良神经阻滞用于手汗症ETS中应用未检索到[4]。本研究创新性地将改良肋间神经阻滞应用于ETS的手汗症患者中,希望其可以提供有效术后镇痛,降低术后不良反应发生率,加快患者康复,改善患者就医体验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将2022年1月至2022年12月本院收治的120例手汗症患者分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。患者均以手掌多汗为主症,心情兴奋或紧张时加剧,严重者汗出如滴珠状。观察组:男33例、女27例;年龄15～47岁,平均(31.27±7.15)岁;手汗症严重程度按Lai等[5]手汗分级标准,轻度3例、中度31例、重度26例;29例合并腋窝多汗、34例合并足底多汗。对照组:男32例、女28例;年龄17～46岁,平均(31.52±7.36)岁;手汗症严重程度:轻度5例、中度25例、重度30例;26例合并腋窝多汗、36例合并足底多汗。术前检查排除心、肺、脑、甲状腺等器官疾病。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合原发性手汗症诊断标准者[6];②患者及其家属同意手术且签署手术知情同意书;③术前检查评估心肺功能能够耐受全麻手术,无相关手术禁忌证。

1.2.2 排除标准:①自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往有脓胸、肺结核引起的胸膜致密粘连者;②近期有内分泌疾病,如结核病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤或下丘脑中枢性疾病者;③凝血功能异常者;④心血管疾病或活动性感染等严重器质性疾病者;⑤依从性差不能完成本研究者;⑥心肺功能差,难以耐受全麻手术。该研究方案已获得医学伦理委审批,所有受试者均对研究内容知情且自愿签署知情同意书。

1.3 方法

麻醉方法:选择ETS患者120例,分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。术前常规禁食禁饮,入室开放外周静脉后,静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.05mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司)1.5～2.5mg/kg、顺式阿曲库胺(上海恒瑞医药有限公司)0.15mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)2μg/kg,可视喉镜下置入气管导管,双侧交感神经切断后,观察组由胸外科医师在3、4肋间行双侧胸椎伴肋间神经阻滞,每肋间用药为0.3%罗哌卡因3mL,对照组则在双侧交感神经切断后用芬太尼0.05mg进行术后镇痛。

1.4 观察指标

(1)记录两组术后1、2、4、12、24h的Prince-Henry疼痛评分(PHPS)。PHPS评分为:咳嗽时无痛感0分;深呼吸无痛感,咳嗽有痛感1分;安静时无痛感,深呼吸有痛感2分;安静时有痛感,但轻微可承受3分;在安静时有强烈痛感4分。分值越高,疼痛程度越高。(2)记录两组术后拔管时间及下床活动时间。(3)记录术后恶心呕吐发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后PHPS比较

治疗后两组患者PHPS的时间效应及组间效应有统计学意义(F=183.600、38.520,P<0.05),而两组患者PHPS的交互效应无统计学意义(F=0.981,P>0.05);随着时间延长,两组患者疼痛程度均降低,且观察组低于对照组。

表1 两组患者术后PHPS比较分)

2.2 两组患者手术常规指标比较

手术后观察组拔管时间及下床活动时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后拔管时间及下床活动时间比较

2.3 两组患者术后恶心呕吐发生率比较

术后观察组有2例(3.33%)恶心呕吐,对照组有8例(13.33%)恶心呕吐,观察组恶心呕吐发生率显著低于对照组(χ2=3.927,P=0.048)。

3 讨论

术后疼痛是比较常见的术后并发症,会对患者的术后恢复和治疗效果产生不良影响,还会使与术后其它并发症增多[7]。胸部手术术后疼痛管理是胸腔镜手术和开胸手术均需重视的问题[8],多数患者在术后住院期间会出现中度到重度疼痛,有些患者在手术后可发展成慢性(持续性)疼痛。另外可能因金属丝或缝合线缠绕或紧贴神经血管束而伤及肋间神经导致灼热、刺痛等症状[9]。类似深呼吸,咳嗽及身体大范围活动等均可使疼痛加重,因此胸腔镜术后有效控制疼痛与加快恢复密切相关,还可降低术后慢性疼痛发生率[10]。以往研究报告指出肋间神经阻滞可降低止痛药物用量,同时可有效改善患者手术后疼痛[11]。

本研究使用改良的注射方式,即在胸腔镜直视下直接从胸腔外至肋间隙注射罗哌卡因(神经阻滞药物)。研究结果显示,两组患者疼痛程度均随时间降低,且观察组低于对照组;术后观察组下床活动时间、拔管时间、恶心呕吐发生率均低于对照组,表明改良肋间神经阻滞有效。究其原因传统的注射针头定位受进针方向、进针角度等因素影响,不易控制。改进的方法是将注射针垂直从胸壁外侧插入注射点,把药物直接注入到肋间神经周围,从而阻滞肋间神经,更易操作。改良式注射使肋间组织中的药物不易沿针道流出,不仅能保持壁层胸膜的完整性,也使神经周围保持较高的药物浓度[12,13]。与原注射方式相比,改良式注射针眼较小,术后患者疼痛、恶心呕吐及其他不良反应发生率较低[14]。行胸外科手术患者术后产生痛苦的一个主要因素是术后胸腔引流管问题,将手术麻醉、术后镇痛和快速康复的理念结合起来,可使胸外科手术患者术后尽早拔管并合理镇痛,将有效减少术后患者疼痛[15]。

综上所述,改良肋间神经阻滞应用于ETS患者在降低患者痛感方面效果优良,可明显缩短拔管时间及下床活动时间,减轻恶心呕吐等不良反应,加快患者康复进程。