《二续名医类案》痛经治疗用药规律研究

王佳红,陈 珉,孙彩华

(1浙江中医药大学附属第一医院·浙江 杭州 310000;2杭州市富阳区中医院·浙江 杭州 310000)

痛经是指妇女正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛,或者痛引腰骶,甚至剧痛晕厥的病症,为妇科常见病,因其病因复杂、病程绵长、病情反复、根治困难,对女性的身心健康影响较大[1]。痛经影响了45%～97% 的经期女性,可以占到学校与工作女性缺勤原因的1%～3%[2]。目前,西医治疗痛经大多使用抗炎药对其症状进行短暂控制,不仅药物副作用大,且无法达到根治目的。而中医中药治疗痛经疗效佳,副作用小,临床上有不错的疗效[3]。《二续名医类案》是对清代中期到新中国初期各家名医医案的收集汇总,凝聚了这段历史时期各名医名家对不同疾病的深刻认识和宝贵的临床用药经验。笔者对《二续名医类案》中治疗痛经的有效方剂进行了总结和分析,以期能更好地传承应用其用药方法和组方思想,挖掘其核心药对或药组,为现代中医治疗痛经提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源 《二续名医类案》中治疗痛经的所有案例的有效首方共212 首,单味中药共275 味。

1.2 数据录入 将212 首方剂录入Excel 2017表格,建立数据库。因数据库中存在产地、炮制不同等中药别名,参照2020年版《中国药典》和《中药学》中的药物命名进行标准化处理,如“橘皮”“新会皮”统一为陈皮,“金铃子”统一为“川楝子”,“官桂”统一为“肉桂”等。因炮制方法不同而性味疗效不同的则不统一命名,如“生地黄”和“熟地黄”。若出现《中国药典》和《中药学》中未记载的中药则不予录入。案例中出现的方剂加减时,通过药智网[4]搜索后录入,若一次案例中出现两次的药物,则只录入一次。性味中“微寒”“微温”“大热”等统一为“寒”“温”“热”。

1.3 数据处理 通过 Excel 统计中药使用频数及性味归经频数,借助Cytoscape 3.7.2 的 CytoNCA[5]根据度中心性(degree centrality,DC)、介度中心性(betweenness centrality,BC)、接近中心性(closeness centrality,CC)3 项指标筛选出核心药物,并对其进行网络可视化处理。第1 次筛选大于节点DC中位数2 倍节点;第 2次筛选,3个属性值均大于各自的中位数[4];使用IBM SPSS Modeler 18.0 的 Apriori 算法,设置支持度≥10%、置信度≥85%、最大前项数为2三个条件,进行关联规则数据分析;通过SPSS Statistics 26.0对处方频数前25 味中药进行聚类分析。

2 结果

2.1 频数分析

2.1.1 中药功效分类 通过频数分析,得到212 首方剂所有中药共275 味,总使用频数2 526次。使用频次最高的前10 位,见表1。排名前3 位的中药是补虚药(663 次)、活血化瘀药(454 次)、理气药(347 次)。

表1 治疗痛经中药频次及功效分类

2.1.2 中药药物 排名前10 位的中药累积用药频次是779 次,占全部药物频数的30.84%。其中使用频次前3 位的中药分别是当归(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)。见表2。

表2 治疗痛经药物前10 位频数表

2.1.3 中药性味、归经 将所有药物的性味、归经出现的频次进行统计,见图1,治疗痛经的药物主要以温性药物为主,以苦、辛、甘味为主,主要归肝、脾二经。

图1 中药性味归经统计图

2.2 关联规则 通过Apriori 算法建立模型,设定支持度≥10%,置信度≥75%,最大前项数2等条件,按支持度降序排列,取前10 位,见表3。关联规则的支持度和置信度分别表示该规则(药物组合)的频率和强度。结果表示支持度最高的组合是当归-白芍,其支持度达50%。其次是当归-香附,支持度43.87%。而表中置信度最高的组合是当归-川芎,置信度达到96.23%。

表3 治疗痛经中药药组关联规则分析

2.3 关联规则网络图 通过 2 次拓扑学筛选,得到由 25 个节点和 1 090 条边组成的核心中药网络,见图2。其中节点越大、颜色越深、连线越粗,代表药物间的关联程度越高。结果得到当归、白芍、香附、甘草、茯苓、丹参等核心药物。

图2 治疗痛经中药关系网络图

2.4 聚类分析 运用SPSS 26.0对频次前25 味的药物进行聚类分析,结果见图3。根据中医药理论将其分为7类,第1 类C1：杜仲、续断、砂仁、乌药;第2 类C2：桃仁、肉桂;第3 类C3：丹参、茺蔚子、牛膝;第4 类C4：当归、川芎、白芍、牡丹皮、生地黄;第5类C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、泽兰、青皮;第6 类C6：陈皮、半夏;第7 类C7：甘草、白术、茯苓。

3 讨论

早在《金匮要略·妇人杂病脉症并治》中有痛经的相关记载：“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。”由此可见,张仲景认为运用活血祛瘀的方法可以治疗少腹满痛。而现代中医将痛经主要分为寒凝血瘀、气滞血瘀、肝肾亏损、阳虚内寒、气血虚弱、湿热瘀阻6 种证型,其中以寒凝血瘀、气滞血瘀证最多[3]。本研究中,中药频数统计结果显示,275 味中药,累积使用频次2 526 次;其中补虚药(26.25%)、活血祛瘀药(17.97%)、理气药(13.74%)运用最多;由此可见,痛经的主要病理变化有气血虚弱、受寒受凉、瘀阻经络、气血不畅,证实了现代中医认为的气滞血瘀证、寒凝血瘀证的病因最多。中药药物频次统计分析得出当归(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)在治疗痛经中的频率占比高。当归补血和血、活血止痛、润肠通便,是妇科调经常用药。最早在《神农本草经》中记载：当归味甘,温……妇人漏下绝子……”,可见当归治疗妇科病的历史悠久;现代研究表明当归提取物、炮制品以及当归中的含有的苯酞类、有机酸、多糖等各类成分,均具有一定的抗炎和镇痛作用,且能治疗多种炎性及疼痛性疾病[6]。白芍平抑肝阳、柔肝止痛、敛阴养血,可用于阴血亏虚及肝木乘土的月经不调及痛经,养血柔肝,血得以敛而生,至此濡养胞宫发挥止痛之效。香附行气解郁、调经止痛,常用于肝气郁结之月经不调、小腹胀痛,血中行气,祛滞则通,通则不痛。四气频数统计表明,温性中药(43.01%)占比最高,温性药物能温养气血,而血得温则行,得寒则凝,凝则不通,不通则痛。五味中以苦(32.07%)、辛(28.34%)、甘(27.15%)为主;苦能泄、能燥、能坚,具有泻火燥湿坚阴之功效;辛能散、能行,具有发散、行气、行血的功效;甘能补能和能缓,具有补益、和中、调和,缓和止痛等功效。归经主要以肝(22.00%)、脾(20.31%)为主,其次是心(12.96%)、胃(10.52%)、肾(10.29%);肝主疏泄,主藏血,肝失疏泄以致气机不畅、气滞血瘀而痛;脾主运化,主统血,脾为气血生化之源,脾失运化以致气血不充、不荣而痛。因此肝脾和,气血畅,血脉通,月事和。

根据关联规则Apriori 算法与2次拓扑选择后建立的关联规则图结果显示,两者均可见,当归与白芍的支持度高,临床对于血气不足,气血失调引起的痛经,经常二药配伍,养血和血,补血敛肝,至此其营血充盈而止痛;其中常用中药经典妇科方剂中当归芍药散、温经汤、四物汤、八物汤等[7-8],均含有当归、芍药的配伍;当归芍药散最早出自《金匮要略》,《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”[9]可见当归芍药散可用于治疗肝脾不和的各种腹痛。方由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成,具疏肝养血、活血化瘀、健脾利湿的功效,主治妇人妊娠、肝郁气滞、脾虚湿胜、腹中疠痛。在方剂领域的关联分析应用中,最值得使用者关注的关联分析挖掘结果是支持度低而置信度高的药对,这类药对是最容易被忽视,而关系又最为密切的药对[10]。因此,置信度最高的当归-川芎也值得研究。

聚类分析中得到C1：杜仲、续断、砂仁、乌药;四者皆入肾经,具有补益肝肾,温肾行气的功效,对肝肾不足引起的腹痛有治疗作用,可缓解经期腰酸等不适症状。C2：桃仁、肉桂;活血化瘀,温中散寒,用于治疗寒凝血滞引起的痛经。C3：丹参、茺蔚子、牛膝;三者共用可达到活血通经、凉血祛瘀,引血下行的功效。C4：当归、川芎、白芍 牡丹皮、生地黄;五者共用可达到活血补血、凉血祛瘀之功效。C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、泽兰、青皮;五者共用可达到活血通经、行气止痛之功效。C6：陈皮、半夏;燥湿化痰、理气健脾。C7：甘草、白术、茯苓;共用能健脾益气、利水祛湿。由此可见,不同的药物配伍针对不同的病因的痛经。

综上,本次数据挖掘分析了《二续名医类案》中中药治疗痛经的用药规律及配伍特点,进一步证实了痛经病因主要以寒凝血瘀、气滞血瘀为主,用药上以温经活血、补血祛瘀、行气止痛为主。所用药物多性温,味苦辛甘,归经多属肝、脾经,并通过关联分析得出支持度最高的药对是当归-芍药,置信度最高的当归-川芎,期望以此为临床用药配伍提供参考依据。