利伐沙班联合阿替普酶治疗急性肺栓塞对患者凝血功能及GRP78 GRP94表达的影响

孙静岚, 周红艳, 王 颖, 张艳峰, 崔梅英

(西安交通大学第一附属医院血管外科周围血管科, 陕西 西安 710061)

急性肺栓塞是一种临床上常见的急重症,根据调查结果显示,急性肺栓塞在发病后的不同时间点具有较高的病死率。在发病后的一个月内,急性肺栓塞的病死率约为9%到11%,而在发病后的三个月内,病死率范围为8.6%到17%,这意味着急性肺栓塞是一种危险严重的疾病,其致死率较高[1]。这种疾病的主要病理特点是血栓阻塞肺动脉或其分支,导致肺部循环及呼吸功能受到影响。患者的典型临床症状包括胸部疼痛、咳血以及呼吸上的困难。抗凝和溶栓治疗在急性肺栓塞的治疗中都起到关键作用,其主要治疗目标是解除血栓阻塞、恢复肺组织灌注,以避免严重的并发症和减少死亡风险。阿替普酶是一种常用的溶栓药物,可以通过促进纤维蛋白溶解过程,快速消除血凝块,重新建立血管的血流通畅,但单独使用阿替普酶溶栓对部分患者疗效欠佳[2]。因此,需进一步优化治疗方案。利伐沙班是新型的抗凝治疗药物,直接作用于Xa因子进行抑制,通过直接拮抗游离与特异性结合Ⅹa因子,阻断血液凝块形成的关键步骤,从而发挥抗凝作用,也可用于急性肺栓塞的治疗[3]。内质网是细胞中的关键细胞器,涉及蛋白质的合成、折叠和修饰,而内质网应激(Endoplasmic Reticulum Stress,ERS)则是细胞内质网功能异常或受损时的细胞应激反应。研究揭示,ERS与多种呼吸系统疾病的发病和发展相关,涵盖慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病、呼吸睡眠暂停低通气综合征,以及肺癌等病症等[4]。其中的葡萄糖调节蛋白78(Glucose-Regulated Protein 78,GRP78)和葡萄糖调节蛋白94(Glucose-Regulated Protein 94,GRP94)属于反映内质网应激程度的主要标志物,其表达水平能够揭示内质网应激的强度,从而评估急性肺栓塞的治疗效果[5]。基于此,本研究的目的是探讨利伐沙班联合阿替普酶治疗急性肺栓塞对患者凝血功能及GRP78、GRP94表达的影响,以期为急性肺栓塞的治疗提供更全面的理解和指导。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年1月至2022年12月我院收治的104例急性肺栓塞患者为对象,采用简单随机法分为两组(利用SSPS19.0统计软件中的随机数字生成器,预先设定种子数,并规定随机数字产生区间范围为0-1,规定盲底代码A代表阿替普酶(常规组)、盲底代码B为利伐沙班联合阿替普酶治疗(联合组),随机数字生成器会自动将编号1-104随机纳入到组A或组B中,从而完成预先的随机分组工作。所有患者均给予绝对卧床、止痛、抗感染、吸氧等常规治疗,常规组(n=52)另给予阿替普酶治疗,男29例,女23例;年龄30～75岁,平均(59.63±9.41)岁;发病至入院时间1.5h～24h,平均(6.58±2.16)h。联合组(n=52)另给予利伐沙班联合阿替普酶治疗,男31例,女21例;年龄30～73岁,平均(60.41±9.08)岁;发病至入院时间1.5h～24h,平均(6.49±2.22)h。两组患者一般资料均衡(P>0.05)。纳入标准:①符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015》[6]中标准;②年龄18～75岁;③CT肺动脉造影检查为阳性,既往无脑出血、脑梗死病史;④均接受溶栓和抗凝治疗;⑤家属或本人签署同意书。排除标准:①合并严重感染、血液系统疾病;②严重肝肾功能不全;③过敏体质;④合并其他动脉血栓栓塞性疾病;⑤孕期或哺乳期患者;⑥长期服用抗血小板药物。

1.2方法:所有病人都接受了规定的卧床休息、疼痛缓解、抗菌治疗和氧疗。常规组加用阿替普酶治疗:将阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,注册证号S20160054)50mg溶于50mL生理盐水中进行静脉滴注,滴注时间大于2h,溶栓治疗4h后,检测活化部分凝血酶原时间(APTT),若APTT数值低于正常值的双倍时,注射低分子肝素钠注射液(深圳市天道医药,国药准字H20056850)0.1mL/kg静脉滴注。联合组加用利伐沙班联合阿替普酶治疗:阿替普酶用法同常规组,利伐沙班(bayer ag,注册证号H20140132)10mg/次,1/d,口服。两组患者均应用10 d。

1.3观察指标和检测方法:检测两组凝血功能、血栓弹力图及GRP78、GRP94、肺动脉压、血气指标的差异。比较两组消化道出血、牙龈出血、鼻出血等出血事件发生率。抽取患者治疗前后外周空腹静脉血5mL,离心后分离血清,放入用贝克曼公司生产的Syemex XE-2100 全自动血细胞分析仪中检测纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)和 活化部分凝血活酶时间(Thromboplastin Time,APTT)等指标。取部分血清标本使用美国Haemoscope公司生产的TEG5000型血栓弹力图,测定反应时间(R)、凝血时间(K)、α角(Alpha Angle),GRP78、GRP94通过酶联免疫吸附实验(ELISA)检测,试剂盒选自Abcam 公司。在治疗前后抽取患者在正常空气呼吸状态下的桡动脉血3mL,利用雷度米特医疗设备公司生产的ABL90血气分析仪检测PaO2、PaCO2指标,肺动脉压通过飞利浦公司生产的超声仪测量动脉收缩压力。

2 结 果

2.1凝血功能比较:治疗前联合组和常规组凝血功能比较,差异无统计学意义(P>0.05)。联合组和常规组APTT、PT治疗后较治疗前升高,联合组治疗前后APTT、PT差值大于常规组(P<0.05)。联合组和常规组Fib、D-D治疗后较治疗前降低,联合组治疗前后Fib、D-D差值大于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 凝血功能比较

2.2血栓弹力图比较:治疗前联合组和常规组血栓弹力图比较,差异无统计学意义(P>0.05)。联合组和常规组R、α角治疗后较治疗前升高,联合组治疗前后R、α角差值大于常规组(P<0.05)。两组K治疗前后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 血栓弹力图比较

2.3GRP78、GRP94比较:治疗前联合组和常规组GRP78、GRP94比较,差异无统计学意义(P>0.05)。联合组和常规组GRP78、GRP94治疗后较治疗前降低,联合组治疗前后GRP78、GRP94差值大于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 GRP78 GRP94比较

2.4肺动脉压、血气指标比较:治疗前联合组和常规组肺动脉压、血气指标(PaO2和PaCO2)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。联合组和常规组PaO2治疗后较治疗前升高,联合组治疗前后PaO2差值大于常规组(P<0.05);联合组和常规组PaCO2治疗后较治疗前降低,联合组治疗前后PaCO2差值大于常规组(P<0.05)。两组肺动脉压治疗前后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 肺动脉压血气指标比较

2.5出血事件发生率比较:联合组出血事件发生率与常规组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 出血事件发生率比较n(%)

3 讨 论

急性肺栓塞是由于血栓或其他异物突然堵塞肺动脉或其分支导致的急性循环障碍。该疾病的发病机制复杂,但常与静脉损伤、血液高凝状态等因素相关[7]。当栓子堵塞了肺动脉或其分支,肺部循环的血流会受到阻碍,影响肺组织的灌注和气体交换,患者常表现为呼吸障碍、胸部疼痛、咳嗽、咯血、心悸等症状,当栓子堵塞肺动脉,会导致右心室压力上升,引起右心功能衰竭的发生,甚至导致循环衰竭,甚至危及生命[8]。常见的临床治疗手段有抗凝疗法和溶栓疗法,阿替普酶作为溶栓药物,可以通过溶解肺动脉和其分支中的血栓,迅速恢复肺组织的血液灌注,缓解症状并降低死亡率。而利伐沙班可通过与Ⅹa因子结合,阻断Ⅹa因子的活性,从而抑制了凝血过程中Ⅹa因子的作用,有效地预防血栓的形成和发展,二者具有协同作用,可能在治疗急性肺栓塞方面呈现更好的治疗效果。另外,该疾病因其肺血流受阻导致肺组织缺氧,这种低氧状态会诱导机体合成过量的活性氧自由基,引发不同程度的氧化应激反应,进而导致体内产生氧化应激损伤。其中,内质网是真核细胞中非常重要的一个细胞器,它通过调节蛋白质的正确折叠、修饰和组装,确保它们的正确功能与稳定性,在诸如感染、氧化应激反应、体内缺血等多种损伤因素的作用下,内质网内的稳态可能受到破坏,从而引发ERS,GRP78和GRP94作为葡萄糖调节蛋白中的经典标志物,检测二者的血液水平,不仅可了解急性肺栓塞的发生和发展,还可对治疗效果进行评估和检验。

本研究结果显示,利伐沙班和阿替普酶联合治疗对凝血功能的影响更大,同时可对血块的形成速度和强度产生更显著的影响,其具体体现在联合组较常规组的APTT、PT以及R、α角值升高幅度更大,Fib和D-D值降低幅度也更大。分析原因为:Xa因子是凝血级联反应中的一个关键酶,主要参与血液凝块的形成,在凝血级联反应中,Xa因子通过催化转化凝血因子Ⅱ(Prothrombin)为凝血酶,从而引发血液凝块的形成。利伐沙班则属于选择性的Xa因子抑制剂之一,它通过抑制Xa因子的活性位点来发挥抗凝作用。具体来说,利伐沙班与Xa因子结合,并与其活性位点发生特异性的相互作用,阻断了Xa因子的活性。通过这种机制,利伐沙班能够有效地抑制凝血级联反应中Xa因子的活性,从而阻止血栓的形成。除了直接拮抗Ⅹa因子外,利伐沙班能够通过制约内源性及外源性的凝血路径,实现其抗凝作用,内源性凝血途径是机体自身产生的凝血级联反应,而外源性凝血途径是外部刺激引起的凝血反应,凝血因子Xa在内源性与外源性途径中起着核心作用,它在凝血瀑布中具有关键作用,利伐沙班是针对凝血因子Xa的特异性抑制剂,通过结合凝血因子Xa,中断其活性位点,进而中断了凝血机制的内外源性路径,从而预防血栓的形成和发展[9]。

本研究结果还显示,联合组治疗前后GRP78和GRP94的差值大于常规组,且对PaO2、PaCO2的改善效果更为明显。这说明联合治疗可能通过减轻内质网应激状态,起到保护细胞的作用,同时可显著改善肺通气和氧合指标。这也进一步印证了利伐沙班与阿替普酶共同应用于急性肺栓塞的治疗的有效性。这是因为,与一些其他抗凝药物不同,利伐沙班不需要辅因子(例如抗凝血酶Ⅲ)来发挥活性,可直接作用于Xa因子的活性位点,阻断其活性,从而抑制凝血级联反应的进程,这种直接的Xa因子抑制机制使利伐沙班具有较高的选择性和效力[10]。此外,利伐沙班有较为可预测的药效和剂量反应关系,不需要经常性的血液监测和剂量调整,适应性较高。

进一步分析其不良反应发生率后得知,联合组累计出血事件发生率与常规组并无明显差异,结合上文的结果,这说明联合治疗在改善凝血功能、降低内质网应激相关蛋白以及改善血气指标方面具有明显优势,并且未明显增加出血风险[11]。

综上所述,利伐沙班联合阿替普酶治疗急性肺栓塞可改善凝血功能,降低GRP78、GRP94的表达,改善血气指标。