缺血后适应对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI介入术后缺血-再灌注损伤的预后影响

沈小梅,田小晶,单红英

(东台市人民医院,1.心血管内科;2.药学科,江苏 东台 224200;3.中国人民解放军总医院第一医学中心心血管内科,北京 100089)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)主要是由于斑块破裂、冠状粥样硬化等原因,形成继发性血栓,导致心肌急性缺血和缺氧,出现心前区疼痛的一种严重冠心病[1]。经皮冠脉血管介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是临床常见治疗选择。而当缺血-再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)发生,会出现血管内皮功能失调、氧化自由基生成、钙稳态失调等引起更严重组织损伤,这也是PCI治疗效果不佳并导致患者死亡的主要原因。所以,如何降低缺血-再灌注的损伤,已经成为许多学者关注的焦点[2]。缺血后适应(ischemic post conditioning,IPoC)指的是在PCI再灌注早期通过多次短球囊闭塞冠状动脉和再通可有效预防IRI,保护缺血心肌细胞[3]。本研究将IPoC应用于STMEI患者,观察对PCI介入后IRI、氨基末端B型钠尿肽原(N-termina pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2022年9月东台市人民医院收治的90例STMEI患者为研究对象。纳入标准：(1)达到STMEI诊断标准[4];(2)发病时间≤12 h行PCI;(3)知情同意。排除标准：(1)具有风湿性心脏病、先天性心脏病、肥厚型心脏病或扩张型心脏病者;(2)有冠状动脉搭桥术者;(3)恶性肿瘤者;(4)术前发生心源性休克、心脏骤停或心室颤动等;(5)梗死区侧支循环或血管不完全闭塞;(6)凝血功能障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。研究对象按治疗方式不同分为对照组(常规方法行PCI)和观察组(在再灌注开始1 min内行IPoC),每组各45例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者都按照PCI操作标准程序进行。观察组：在支架置入再灌注开始的1 min内,将血流以4 kpa低压充盈球囊扩张梗死相关动脉30 s,之后放气,收缩球囊,再以6 kpa扩张30 s,反复进行3次,连续再灌注。对照组在再灌注6 min内不采取任何干预措施。术后用药：术后常规给予患者低分子肝素(意大利ALFASIGMA S.p.A)5 000 U,皮下注射,1次/12 h,阿司匹林每日100 mg,口服;氯吡格雷每日75 mg,口服。无过敏史或禁忌症患者可口服 β-受体阻断剂或他汀类药物等。

1.3 观察指标

1.3.1 ST段回落情况 在术后2、4和6 h,根据术前心电图为基准,ST段测量以TP段为等电位线,QRS波结束为J点,J点后60 ms测量ST段抬高值,并计算心电图上的总ST段和ΣST,ST段回落幅度(STR%)=(ΣST入院-ΣSTPCI术后2h)/ΣST入院,ST段完全回落：STR%>70%;ST段部分回落：STR%30%～70%;未回落：STR%<30%。

1.3.2 心肌再灌注评价 术后即刻测量校正心肌梗死溶栓临床试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)帧计数(corrected TIMI frame counted,CTFC),按30帧/s计算,前降支TIMI帧数/1.7得CTFC。术前及术后1周测量室壁运动评分指数(wall motion score index,WMSI)。

1.3.3 心肌坏死标志物检测峰值 术后1周内,在每日清晨抽取患者空腹静脉血,每次1 mL,以2 800 r/min离心,取血清,采用自动生化分析仪(BIOBASE博科BK-200)检测两组患者肌酸激酶(creatine kinase,CK)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin,c-TnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。

1.3.4 心功能指标 在术后24 h和术后3个月使用彩色多普勒超声仪(飞利浦iU22型)检测患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收缩末期容积指数(left ventricular end systolic volume index,LVESVI)和左心室舒张末期容积指数(left ventricular end diastolic volume,LVEDVI)。

1.3.5 NT-proBNP、hs-CRP和内皮素1(endothelin 1,ET-1)水平 在术后24 h和术后1周,抽取患者空腹静脉血3 mL,以3 000 r/mim离心,取血清,采取酶联免疫吸附法检测患者hs-CRP和NT-proBNP水平,放射免疫法检测患者ET-1水平。

1.3.6 主要心脏不良事件 随访6个月,截止至2023年3月,记录两组主要心脏不良事件。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者ST段回落情况比较

术后6 h,观察组患者ST段完全回落率高于术后2 h(P<0.05),但对照组患者组内及两组患者术后2、4、6 h ST段完全回落率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者ST段回落情况比较 [n(%)]

2.2 两组患者心肌再灌注评价比较

观察组患者术后即刻CTFC低于对照组(P<0.05);术后1周,两组WMSI均降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心肌再灌注评价比较

2.3 两组患者心肌坏死标志物检测峰值比较

观察组患者c-TnI、CK和CK-MB峰值水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心肌坏死标志物检测峰值比较

2.4 两组患者心功能指标比较

术后3个月,两组患者LVEF、LVESVI和LVEDVI均升高(P<0.05),但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者心功能指标比较

2.5 两组患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平比较

术后1周,两组患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1均降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平比较

2.6 两组患者主要心脏不良事件比较

观察组患者随访总主要心脏不良事件发生率低于对照组(χ2=4.444,P=0.035)。见表7。

表7 两组主要心脏不良事件比较[n(%)]

3 讨论

STEMI严重者可出现呼吸困难,乃至休克[5]。近年PCI治疗手段可对缩小梗死面积,对缺血心肌有效再灌注,提高患者预后,在临床上得到广泛使用,但IRI增加了手术的风险[6]。IPoC是指在心肌缺血后,进行血管再灌注之前,对冠状动脉在短时间内多次打开和再闭后,最后恢复冠状动脉血流,随着IPoC在临床实践中的成功,已受到越来越多的关注,能有效减少梗死面积,提高心肌对中长期缺血耐受性,改善内皮功能,减少组织肿胀,减少无复流或微血管阻塞,从而减少IRI[7-8]。

CTFC可被用于冠状动脉血流定量分析,可灵敏反映出冠状动脉血流变化,该值可反映心肌微循环障碍和再灌注程度[9]。WMSI是基于左室壁节段活动规律的得分体系,得分越高说明左室壁运动改变越大[10]。本研究显示,观察组CTFC和WMSI低于对照组,提示IPoC能有效改善心肌再灌注程度和左室壁运动。

林锐波等[11]表明,心肌梗死后心肌细胞完整性被破坏,CK-MB可从细胞释放到血液中,心肌酶含量与心梗面积成正比,心梗面积越大,心肌酶含量越高。本研究显示,观察组c-TnI、CK和CK-MB水平低于对照组,表明IPoC能有效降低心肌酶水平,与上述研究结果一致。研究[12]显示,炎性反应存在缺血再灌注早期,通过缓解炎性反应可以改善缺血再灌注后的预后,hs-CRP分泌增加将加剧心肌再灌注损伤,使心肌梗死更加严重,临床上常用来判断炎症反应程度。心肌缺血时,局部组织心肌处于休克状态,表现为收缩和舒张运动减弱,心室壁张力提高,从而致使NT-proBNP的合成和分泌。既往研究[13]显示,NT-proBN是心梗患者预后生化指标之一。研究[14]表明,在PCI后,内皮损伤、栓塞及微血栓等引起的心脏微循环结构改变及功能紊乱,是PCI后心室血流灌注不良的主要原因,而微循环状况与内皮功能关系密切。ET-1是一种由血管内皮细胞分泌的具有调节血管稳态作用的物质,可反映内皮功能。本研究显示,观察组NT-proBNP、ET-1和hs-CRP低于对照组,表明IPoC能有效调节机体内hs-CRP、NT-proBNP和ET-1水平。

因IPoC需在冠状动脉内对球囊进行反复加压充气及抽气、回撤等操作,势必导致手术时间延长,且反复对冠状动脉病变位置加压扩张,是否会加重血管损伤或增加术后并发症是目前临床关注焦点。本研究显示,IPoC具有良好临床安全性,心脏不良事件发生率低,可改善患者预后。

综上,IPoC能有效改善STMEI患者PCI介入后缺血-再灌注损伤,能降低心肌酶和NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平,改善预后,值得临床应用推广。