补脾通络法治疗冠状动脉微血管疾病的临床观察*

魏月娟 李 娜 纪立霞 韩 琳 苏林英

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000）

冠状动脉微血管疾病（CMVD）指多重因素下，冠状前小动脉结构或功能出现异常，引发心绞痛、心肌缺血等［1-2］。依照CMVD临床表现，可将其归属于“胸痹”“心痛病”范畴，根据其解剖特点，亦有医者认为，其当属络病范畴。叶天士提出“阴络即脏腑隶下之络”，冠脉微血管则属于“心络”［3］。CMVD 病机在于络脉壅塞不通，病因多为饮食损伤、脏腑受损，治疗当以通络为主。补脾通络方源于古补阳还五汤，以益气健脾、通络化瘀立论，改善微循环，以达到控制CMVD疾病进展的目的［4］。本研究基于络病理论，在西医常规治疗基础上，采用补脾通络方治疗CMVD，并通过疗效分析，阐述用药价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合CMVD 诊断和治疗中国专家共识标准［5］；符合《胸痹心痛中医诊疗指南》脾虚血瘀证型诊断标准［6］；年龄40～65 岁；伦理委员会批准，患者及家属同意。排除标准：合并严重高血压，或依赖胰岛素的糖尿病者；存在先天性心脏病、心脏瓣膜疾病等者；冠脉狭窄＞50%或存在扩张者；严重肝肾肺功能障碍者；合并恶性肿瘤者；合并免疫或血液疾病者；合并精神疾病史者。

1.2 临床资料 选取本院2020 年5 月至2022 年3 月100 例CMVD 患者，按随机数字表法分为观察组与对照组各50 例。观察组男性26 例，女性24 例；年龄41～64 岁，平均（52.86±5.04）岁；病程2～9 年，平均（4.95±1.18）年。对照组男性27 例，女性23 例；年龄42～63岁，平均（53.17±4.96）岁；病程2～8年，平均（4.71±1.06）年。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组按照常规的西药治疗，给予他汀类、抗血小板聚集、心绞痛缓解药物等，依病情改变调整药物使用及其剂量。观察组在对照组治疗基础上联合中药补脾通络方：薏苡仁、丹参、黄芪、茯苓、当归各20 g，党参、白术、川芎、桃仁、赤芍、白芍各15 g，红花、地龙各10 g，土鳖虫9 g。水煎取汁50～100 mL，早晚温服。两组均持续治疗4周。

1.4 观察指标 1）中医证候积分。参照《中医病证诊断疗效标准》［7］，评价治疗前及治疗4 周后心胸隐痛、胸闷、神疲乏力、气短、倦怠懒言、自汗症状评分，将上述症状分别按严重程度计分，无、轻、中、重度计0、2、4、6 分。2）心电图疗效。分别于治疗前及治疗4 周后观察患者动态心电图变化，显效：心电图恢复正常范围。有效：降低的ST 段虽仍未达到正常水平但回升幅度在0.05 mV以上；倒置T波改变（平坦→直立，或变浅程度在25%以上），室内或房室传导阻滞有所改善。无效：ECG 改善不明显。加重：降低的ST 段进一步下降且幅度在0.05 mV以上，倒置T波有所加深且幅度在25%以上，或直立T波改变（平坦→倒置），或新的传导阻滞、异位心律等出现。3）心绞痛症状。采用西雅图心绞痛量表（SAQ）［8］评估患者治疗前及治疗4 周后心绞痛症状，该量表包括五大因子，分别为：活动受限、心绞痛发作、心绞痛稳定情况、疾病认知度、治疗满意度，得分转化为标准积分：（实际-最低分）÷（最高-最低分）×100，分数越高则机体功能越好。4）血液指标。于治疗前及治疗4 周后，采集患者空腹静脉血，离心处理（3 000 r/min，10min），取上清液，通过酶联免疫吸附法检测炎性因子：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平。血管内皮指标：内皮细胞特异性分子-1（ESM-1）、内皮素-1（ET-1）水平，通过硝酸还原酶法检测血清一氧化氮（NO）水平，试剂盒来自上海凯博生化试剂。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［9］评估。依照患者治疗4 周后较治疗前中医证候积分下降程度，将降低程度≥70%者纳为临床控制；降低程度≥50%，＜70%者纳为显效；降低程度≥30%，＜50%者纳为有效；达不到上述标准者则纳为无效。总有效率=（临床控制+显效+有效）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以“n、%”表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组心电图疗效比较 见表2。观察组治疗后心电图改善优于对照组，心电图治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组心电图疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 见表3。两组治疗后患者胸闷、心胸隐痛、气短、神疲乏力、自汗、倦怠懒言评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后尿动力学比较（分，±s）

表3 两组治疗前后尿动力学比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷3.92±0.63 1.18±0.30*△4.01±0.87 1.64±0.32*心胸隐痛3.86±0.59 1.24±0.32*△3.73±0.66 1.49±0.38*气短3.66±0.54 1.44±0.38*△3.70±0.73 1.71±0.45*神疲乏力4.04±0.71 1.35±0.33*△3.98±0.69 1.61±0.42*自汗3.13±0.60 1.19±0.29*△3.04±0.66 1.03±0.30*倦怠懒言4.17±0.68 1.62±0.37*△4.22±0.75 1.84±0.41*

2.4 两组治疗前后心绞痛症状SAQ量表评分比较见表4。两组治疗后心绞痛症状SAQ 量表评分较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后心绞痛症状SAQ量表评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后心绞痛症状SAQ量表评分比较（分，±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后躯体活动受限程度45.27±5.39 57.14±6.27*△46.30±5.66 54.66±5.19*心绞痛稳定状态31.78±8.14 74.20±10.36*△32.89±7.23 70.03±8.18*心绞痛发作情况48.80±9.27 78.96±11.15*△49.51±7.45 73.36±10.16*治疗满意程度23.46±5.46 55.28±8.81*△24.27±5.02 53.37±7.70*疾病认知程度20.23±4.63 40.06±7.25*△21.19±4.99 39.78±6.80*总分37.19±5.95 55.25±6.02*△37.88±5.36 51.06±6.29*

2.5 两组治疗前后血清血管内皮指标比较 见表5。两组治疗后血清ET-1、ESM-1 水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；NO 水平较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清血管内皮指标比较（±s）

表5 两组治疗前后血清血管内皮指标比较（±s）

组 别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ET-1（ng/L）63.49±6.88 45.80±5.30*△64.15±7.79 50.36±6.12*ESM-1（μg/L）1.30±0.13 0.96±0.19*△1.34±0.17 1.09±0.18*NO（μmol/L）51.29±8.12 101.46±9.20*△52.13±9.77 93.38±8.83*

2.6 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表6。两组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

表6 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

组 别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（ng/mL）5.19±0.97 2.92±0.75*△5.35±1.04 3.87±0.87*IL-6（ng/L）17.78±4.12 8.26±1.46*△18.25±3.85 9.92±1.52*TNF-α（ng/L）29.40±6.06 13.86±2.92*△28.84±5.88 16.33±3.04*

3 讨 论

CMVD 在临床上较为常见，患者主要表现为微血管性心绞痛，疾病的发生与慢性炎症反应、胰岛素抵抗、血管内皮损伤、血管活性介质异常表达等相关［10］。中医学认为，CMVD 病机以病络为主，病位在心络，外邪侵袭络脉，或体内血瘀、气滞、气虚、痰浊等，致气血受阻，引起络虚或络瘀，发为本病，治疗原则当以通络为主［11］。

补脾通络方方中黄芪固表益气、化瘀活血、利水消肿；茯苓补脾渗湿、散结清热、安心凝神；薏苡仁健脾利水、解毒散结；丹参活血通经、除烦清心；当归化瘀活血、养血补气、止痛活血；党参补中益气、通脉化瘀、生津健胃；白术益气健脾、化瘀活血、散结清热；川芎化瘀活血、养血益气、行气止痛；桃仁活血镇痛、抗菌抗炎、益心除燥；赤芍止痛散瘀、活血益气；白芍祛湿温阳、健脾胃、补体虚；红花通经活血、去瘀止痛；地龙通经活络、利尿通淋；土鳖虫逐瘀破血、止痛通经，诸药合用，共奏化湿健脾、除痹通络、益气活血之功［12］。现代药理研究表明［13］，黄芪可增加心肌供血，改善心脏循环，发挥抗氧化、氧自由基清除作用；茯苓增加心肌收缩力，加强机体免疫；薏苡仁具有降血糖血钙血压、调节血脂、抗炎镇痛、抗氧化等多重作用；丹参具有损伤细胞修复作用，可帮助心脏心肌细胞恢复，改善血液循环，软化血管；当归增加冠脉流量，降低心肌耗氧，改善微循环；党参可减少心肌耗氧，改善左室收缩功能；白术可减轻心肌细胞缺血，提高机体免疫；川芎可扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量；桃仁有显著血液凝固抑制作用，可防治血栓形成，增加血流量，改善微循环；赤芍可增加冠脉血流，预防冠心病发作，降低冠心病风险；白芍具有抗菌抗炎抗氧化作用，同时可增加冠状动脉血流量；红花降低冠脉阻力，增加冠脉流量，对心绞痛有一定的治疗作用；地龙可降低血黏度，具有较强的溶栓作用，使心脑血管梗死部分恢复通畅，恢复正常功能；土鳖虫有抗凝血、抗血栓、扩张血管、血脂调节作用。

本研究在常规西药治疗的基础上给予补脾通络方治疗，观察组临床疗效高于对照组，患者治疗后中医临床症状积分低于对照组，说明补脾通络方联合西医常规治疗CMVD 疗效确切，用药效果优于单纯西医常规治疗。进一步比较两组心电图疗效，结果显示观察组治疗后心电图改善优于对照组，这提示了补脾通络方应用于CMVD 患者中可明显改善心电图状况，究其原因，补脾通络方具有冠状动脉舒张、心肌收缩力增强、微血管痉挛缓解及微循环改善、流速和流量提高等作用，从而有效改善机体心肌血氧供应，促进心功能恢复，改善心电图状况［14］。CMVD 患者冠脉微血管不能满足心肌正常代谢下血流要求，导致患者出现心绞痛。SAQ 量表从活动耐力、症状轻重、心绞痛次数、硝酸甘油使用情况、治疗满意度多个方面评价患者心绞痛症状。本研究中两组治疗后心绞痛SAQ 量表评分较治疗前增加，且观察组高于对照组，表明在西医常规治疗的基础上联合使用补脾通络方更有利于CMVD 心绞痛改善，补脾通络方宣通玄府、络脉补益，促进经脉濡养，使气机通畅，津液运行正常，改善微循环障碍，从而有效减轻心绞痛症状，耿彬等［15］研究结果支持本结论。

目前普遍研究认为［16］，CMVD 首要发病机制在于内皮细胞功能障碍，NO、ET 为血管舒张、收缩因子，二者维持动态平衡，参与血管平滑肌张力调节；ESM-1在血管内皮细胞增殖中发挥重要作用，同样也是反映血管内皮应激性损伤的指标。血管内皮功能障碍可致NO/ET-1分泌失衡，血管内皮损伤导致血小板激活，促进血栓形成和凝血级联反应，引起CMVD 的发生。而反过来，陈佩儿等［17］研究也指出CMVD 患者内皮功能障碍，NO 合成减少，ET-1释放增加，导致微血管收缩，心肌供血不足。本研究中治疗后，观察组NO 表达高于对照组，ET-1、ESM-1 表达低于对照组，表明补脾通络方联合常规治疗CMVD，可有效促进患者血管内皮功能改善，提示补脾通络方具有血管内皮保护作用，补脾通络方可加强氧化自由基清除，减轻血管内皮细胞浸润及损伤。炎症反应可导致微血管栓塞，引起冠状动脉微循环障碍，微循环阻力增加使心肌灌注不足，引起心绞痛。本研究中治疗后两组患者血清IL-6、TNFα、hs-CRP水平均较治疗前降低，且治疗后观察组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于对照组，表明补脾通络方联合西医常规治疗有利于减轻CMVD患者机体炎性反应，补脾通络方可调节炎症因子分泌，增加巨噬细胞吞噬活性，减轻炎性损伤。

综上所述，在西医常规治疗的基础上，联合使用补脾通络方治疗CMVD 可有效降低患者中医证候评分，减轻心绞痛症状，提高心电图疗效，减轻血管内皮损伤和炎性损伤。