中文版福特应激性失眠反应测验在短期失眠障碍患者中的心理测量学特征

溥弋棋, 吴艾柯, 赵昱翰, 王佳佳, 方乐琴, 罗 雪, 张 斌

失眠是指入睡困难或睡眠维持困难,导致日间功能受损的症状,是最常见的睡眠障碍。《2023中国健康睡眠白皮书》显示我国60.4%的人群存在失眠症状[1]。《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition),DSM-5]根据病程是否≥3个月将失眠分为慢性失眠障碍(chronic insomnia disorder,CID)和短期失眠障碍(short-term insomnia disorder,STID)。既往认为STID是普遍的社会现象,通常随着应激消退而自发缓解,未得到研究者的重视[2]。然而,近期研究显示60%的STID门诊患者可发展为CID[3],提示STID是失眠慢性化的关键时期。根据失眠3P模型,急性压力源是STID最常见的诱发因素,个体在经历压力事件后是否发生STID与睡眠反应性有关[4-6]。睡眠反应性是一种普遍现象,代表与压力相关的失眠易感性[7]。个体在面对急性压力事件后可能会出现短暂失眠,而根据失眠的素质-压力模型,高睡眠反应性的个体经历压力事件后更容易发生失眠,而且失眠症状持续更久,即使应激源消退后失眠仍可能持续存在[8],进展为CID。因此,评估STID患者的睡眠反应性,有助于失眠的早期筛查和干预,预防失眠慢性化。为了评估个体在不同情境下面对压力时失眠的易感性(睡眠反应性),Drake等[9]开发了福特应激性失眠反应测验(the Ford Insomnia Response to Stress Test,FIRST)。目前,FIRST已广泛应用于失眠易感性的研究[10],日语、意大利语、葡萄牙语和德语版本等不同语言的FIRST已得到心理测量学验证[10-13]。中文版福特应激性失眠反应测验(FIRST—Chinese version,FIRST-C)也显示出良好的信度和效度[14]。Marques等[12]也建议失眠易感性研究应该纳入FIRST等测量工具。然而,FIRST-C结构效度的研究非常有限,而且尚未研究在STID患者中测评FIRST的心理测量学特征,限制了该量表的使用范围。因此,本研究旨在评估FIRST-C在STID患者中的心理测量学特征,提供其在STID患者中的适用性,探索其在失眠发生发展过程中的应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1 STID组 于2017年11月至2019年6月期间在南方医科大学南方医院精神心理科(睡眠医学中心)门诊招募STID患者。纳入标准：(1)年龄18～65岁;(2)符合DSM-5的STID诊断标准[15]。排除标准：(1)患有已确诊但未治愈的躯体疾病;(2)精神障碍或其他睡眠障碍;(3)正在接受失眠障碍的心理治疗;(4)从事倒班工作、常年夜班工作或频繁跨时区飞行的人员。随后,符合标准的受试者完成在线问卷填写。本研究共纳入172例患者,在首次测评3个月后,有72例未经干预的STID患者再次接受FIRST-C测评。

1.1.2 睡眠良好对照者(good-sleeper controls,GSC)组 通过微信平台招募睡眠良好受试者并在线完成问卷填写。除不符合DSM-5的STID和其他失眠障碍的诊断标准外,其余纳入和排除标准与STID组相同。根据STID患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况和就业状况等社会人口学变量进行组间匹配,最终纳入150名GSC。

所有受试者均详细了解研究目的,自愿参加本研究并签署在线知情同意书。本研究方案已获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准(编号：NFEC-2017-131)。

1.2量表评估方法

1.2.1 FIRST-C 本研究采用高存友等[14]翻译的FIRST-C。此量表由9个条目组成,参与者在9种假设的压力情境下对自己失眠的可能性进行评级,每个条目采用4级[1级(没有)至4级(重度)]评分,总分9～36分,分数越高,表明睡眠反应性越强。既往研究认为,总分>19分为睡眠高反应性[16]。

1.2.2 失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index,ISI) ISI用于评估失眠的严重程度,分数越高表示失眠症状越严重,以总分≥8分[17]定义为有失眠症状。此量表具有良好的信度和效度,适用于国内临床失眠患者评估[18]。在本研究中作为效标关联效度工具。

1.2.3 艾普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS) ESS用于评估个体主观的日间嗜睡情况,由8个条目组成,要求受试者自我评估在8种情境下出现打盹的频率。该量表的总分为0分(从未打瞌睡)至24分(几乎都会打瞌睡),总分≥10分的受试者定义为白天过度嗜睡。中文版ESS具有较好的信度和效度(Cronbach′s α系数=0.81)[19],在本研究中作为效标关联效度工具。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS由14个条目组成,分为焦虑和抑郁2个分量表,各含7个条目,总分0～21分,按临床严重程度分为无症状(0～7分)、症状可疑(8～10分)、肯定存在症状(11～21分)。中文版HADS具有良好的信度和效度[20],在本研究中作为效标关联效度工具。

2 结果

2.1两组一般资料比较 STID组和GSC组性别、年龄、婚姻状况差异无统计学意义(P>0.05)。STID组的大学以下受教育程度比例高于GSC组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组FIRST-C得分分布情况 GSC组的FIRST-C得分为9～35(16.18±5.10)分,STID组的FIRST-C得分为15～35(21.89±4.31)分,见图1。STID组的FIRST-C总分高于GSC组,差异有统计学意义(t=10.867,P<0.001)。

图1 受试者FIRST-C得分分布图

2.3FIRST-C的效度分析结果

2.3.1 结构效度 结构效度分析结果显示,FIRST-C的KMO值为0.887,Bartlett球形检验显著(P<0.001),提示适合使用探索性因子分析。使用最大似然进行提取,根据Scree图和特征值>1准则提取到1个因子,表明FIRST-C具有单因子结构,可解释方差百分比为51.04%,各条目因子载荷范围在0.405～0.828之间,见表2。

表2 FIRST-C的因子结构和条目载荷

2.3.2 关联效度 目前尚无评估睡眠反应性量表,本研究使用失眠相关量表ISI、ESS和HADS评估关联效度,计算Spearman相关系数。在GSC组中,FIRST-C评分与其他指标的评分呈显著正相关(P<0.05)。STID组的FIRST-C与ISI、ESS和HADS分值的相关系数见表3。STID组的FIRST-C评分与ESS评分呈中度正相关(rs=0.498,P<0.001),与HADS评分呈轻度正相关(rs=0.174,P=0.024),与ISI评分不相关(rs=0.001,P=0.995)。此外,偏相关分析结果表明,在控制性别因素后,STID患者的FIRST-C分值与ISI、ESS和HADS之间的相关系数与未控制基本一致。

表3 STID组中FIRST-C与ISI、ESS和HADS的相关性分析结果

2.3.3 划界分值 通过ROC曲线分析,FIRST-C鉴别STID和GSC的最佳划界分值为19.5分,其对应的灵敏度为0.72,特异度为0.77,曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.803(95%CI：0.755～0.851),见图2。

图2 FIRST-C鉴别STID和GSC的ROC曲线图

2.4FIRST-C的信度分析结果

2.4.1 同质信度 FIRST-C的Cronbach′s α系数和Spearman-Brown分半信度分别为0.873、0.864,Cronbach′s α系数代表量表中各项之间的相关性,Spearman-Brown分半信度表示将测量工具分成两部分,计算它们之间的相关性,提示具有较高的内部一致性。在计算每个项目与总分之间的相关性时,考虑了项目被删除后的总分与项目得分之间的相关性,修正后的条目得分与总分的相关系数范围为0.326～0.752,除条目8以外,各条目得分与总分的相关性均大于0.56(见表4),表明所有条目对总分的贡献显著,以上相关系数的P值除条目2以外均<0.01,具有统计学意义。

表4 两组FIRST-C各条目比较及条目与总分相关性

2.4.2 重测信度 间隔3个月,选取72例未经干预的STID患者接受FIRST-C复测。初测FIRST-C总分和复测FIRST-C总分分别为(22.76±4.32)分和(18.15±5.86)分,差异有统计学意义(t=5.440,P<0.001)。初测和复测分值相关性不具有统计学意义(r=-0.004,P=0.975)。

3 讨论

3.1本研究探讨FIRST-C在STID患者中的心理测量学特征,在匹配性别和年龄后,STID组与GSC组的人口学特征基本一致。STID组FIRST-C总分显著高于GSC组,表明此量表具有良好的区分效度,支持了睡眠反应性与失眠易感性相关的观点[21]。

3.2本研究结果显示,FIRST-C呈现出单因子结构,可解释51.04%的方差贡献率。这一结果与日文版和英文原版的描述性因子分析结果相似,均验证了此量表的单因子结构。尽管在大多数研究中,此量表被视为单因子模型,然而Marques等[12]的研究提出了二因子模型,将条目8和条目9组成另一因子。根据Comrey的条目载荷分级,本研究中条目8评级较差,而其余条目评级则较好。STID组的条目8(不得不将在公众面前演讲)得分低于GSC组,可能有两个原因：(1)在中国社会文化背景下,大多数人进行公开演讲的机会并不多,而FIRST-C其他条目均为常见事件,每个人一生中几乎都会遇到,因此条目8的鉴别度相对较低。(2)根据英文原版,条目8的含义偏向于在公共场合讲话,“公众演讲”的表述可能不准确,可考虑修改条目8的表述。

3.3本研究选取睡眠相关量表进行相关性分析,STID患者的睡眠反应性(FIRST-C得分)与嗜睡程度(ESS得分)呈中度正相关,与ISI得分无显著相关,表明高睡眠反应性的个体更容易出现嗜睡,可能与更严重的日间功能受损有关。睡眠反应性似乎是影响嗜睡程度的易感性因素,但并不影响STID的失眠严重程度。睡眠反应性作为失眠的易感因素,存在一定的遗传倾向。在具有遗传倾向的失眠患者中更容易发生非恢复性睡眠[22],即在睡眠充足的情况下仍有日间功能受损和嗜睡[23],在一定程度上支持了本研究结果。本研究结果还显示STID患者的睡眠反应性与情绪相关性不大,在调整性别因素后,焦虑特质显示出轻度相关。然而,Nakajima等[11]的研究结果显示睡眠反应性与情绪特质焦虑呈正相关,因此情绪特质作为影响失眠易感性因素的结论仍有待进一步探索。

3.4FIRST-C的信度分析结果表明,Cronbach′s α系数和Spearman-Brown分半信度分别为0.873、0.864,表明量表内部一致性良好,各条目与FIRST-C总分相关性均具有统计学意义。本文FIRST-C的初测和复测分值的相关性不具有统计学意义,可能是由于STID发病原因较多,在急性压力源的诱发下,不同睡眠反应性的STID患者具有不同的转归。本研究结果符合失眠障碍的发生发展规律。因此,在失眠初期,尽早干预STID患者的睡眠反应性,可能有助于减少失眠慢性化。

3.5本研究中,FIRST-C鉴别STID和GSC的最佳划界分值为19.5分,其灵敏度为0.72,特异度为0.77,AUC为0.803,表明此划界分具有较高的准确性,与既往研究结果一致,实现了灵敏度和特异度间的最佳平衡[24]。睡眠反应性的划界分有助于识别未来失眠风险高的个体。

3.6本研究采用了DSM-5诊断标准和临床医师标准化问诊的方式,诊断可靠性较高是本研究的优势。本研究也存在一定局限性：首先,尽管STID组和GSC组的性别和年龄等人口学特征一致,但受教育程度存在一定差异。其次,本研究并未对所有受试者进行重复测量,而且重测时间间隔过长,未充分考虑STID患者转归的影响。此外,本研究未使用客观指标对睡眠质量进行评估,考虑到多导睡眠监测(polysomnography,PSG)应用于临床诊断和疗效评估存在首夜效应,客观指标反映的失眠严重程度可能低于主观评估,睡眠质量差的主观感知并不一定能被PSG客观数据所支持,但是联合客观指标可综合反映睡眠质量,建议在未来的研究中联合客观指标评估量表效标效度。

综上所述,FIRST-C在STID患者中也是评估失眠易感性的可靠和有效的工具,有助于识别失眠发生的风险以进行早期干预。