中药敷贴联合茯苓导水汤治疗乙型肝炎肝硬化腹水疗效观察*

张义松 赵桂荣 刘 磊 陈伟涛△

北京中医药大学房山医院 1.肺病科 2.老年病科 (北京,102499)

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒感染而引起的慢性肝脏炎症,乙肝病毒在患者体内不断复制会导致肝细胞损伤,持续性引发炎症,造成肝纤维化,若未能有效治疗,则会发展为肝硬化[1]。肝硬化难以逆转,在代偿期临床症状不明显,易随着病程进展为失代偿期,患者肝功能严重受损并引发各种并发症[2]。腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症,研究显示,有腹水的肝硬化患者预后更差,5年病死率高达44%[3]。目前乙型肝炎肝硬化腹水尚无特效治疗药物,临床上西医治疗以抗病毒药物、利尿剂等支持疗法为主,对于延缓病情有一定作用,但无法根治[4]。中医以标本兼治为原则,目前运用较多的有针灸、中药内服、中药熏蒸、穴位敷贴等。有研究表明,中医治疗乙型肝炎肝硬化腹水具有较好疗效[5]。本研究采用中药敷贴联合茯苓导水汤辅助治疗乙型肝炎肝硬化腹水患者,探究其临床疗效及对患者中医证侯积分、肠黏膜屏障功能及预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021年2月至2022年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化腹水患者98例。依随机数字表法分为两组,对照组49例,男28例,女21例;年龄31～62岁,平均(41.16±6.77)岁;病程3～21个月,平均(10.02±1.43)个月;观察组49例,男27例,女22例;年龄32～62岁,平均(41.55±7.01)岁;病程3～22个月,平均(10.37±1.72)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[6],经临床影像和病理学诊断为乙型肝炎肝硬化腹水;②参照《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[7],符合中医“鼓胀”的诊断标准,主证为腹大,皮色苍黄,皮肤粗黑,脉络暴露,下肢水肿等;③无意识障碍者;④签署知情同意书。排除标准:①合并肝癌、肝功能衰竭等其他肝脏疾病者;②合并其他疾病导致腹水者;③合并严重消化道疾病者;④合并严重精神类疾病者。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.3 方法 对照组患者采取常规西医治疗方案,包括:①饮食干预:控制患者钠盐和水的摄入量,并给予高维生素和高蛋白饮食;②抗病毒治疗:口服恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司,国药准字H20052237)0.5 mg/次,每日1次。③利尿治疗:口服螺内酯片(广州康和药业有限公司,国药准字H44023416)20 mg/次,每日2次;联合口服呋塞米片(哈药集团制药六厂,国药准字H23020312)20 mg/次,每日2次。④白蛋白补充:患者血清中白蛋白水平过低时,给予人血白蛋白输注。观察组患者在对照组患者基础上加用中药敷贴联合茯苓导水汤治疗。中药敷贴包括肚脐敷贴和穴位敷贴,肚脐敷贴采用清肝利肠方,组方为生地黄、大黄、厚朴、蒲公英、枳实,按比例研磨成粉状混合备用,使用时加凡士林调合为膏状,摊涂在无菌敷贴上,贴敷于肚脐,每次敷贴8 h,每日换药1次;穴位敷贴采用芪遂逐水膏,组方为黄芪、甘遂、茯苓、丹参、益母草、大腹皮、沉香,按比例研磨为粉状并加入蜂蜜调制为软膏,使用时将药膏铺置于无菌敷贴中,分别贴于足三里、章门、期门、肝俞、中脘穴,每次敷贴8 h,每日换药1次。茯苓导水汤组方为茯苓、泽泻、白术、麦门冬各90 g,木瓜、槟榔、紫苏各30 g,木香、陈皮、大腹皮、砂仁各22.5 g,每日1剂,水煎后分早晚2次服用。两组患者均持续治疗8周,观察治疗效果。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 根据治疗后患者临床症状改善情况评估疗效,参照《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]拟定临床疗效判定标准,无效:肢体水肿无改善,腹水、腹围、体质量均未减少甚至增加;有效:肢体水肿有所改善,B超显示腹水减少<50%,腹围缩小3～5 cm,体质量减轻<2 kg,日尿量<1 000 ml;显效:肢体水肿明显消退,B超显示腹水减少≥50%,腹围缩小≥5 cm,体质量减轻≥2 kg,1 000 ml≤日尿量<1 200 ml;临床缓解:肢体水肿完全消退,B超显示无腹水,腹围和体质量降低至有腹水之前水平,日尿量≥1 200 ml。总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 中医证侯积分 依照《中药新药临床研究指导原则》[8],分别于治疗前后对患者中医“鼓胀病”常见腹胀、食少纳呆、面色萎黄、肢体水肿进行评分,按症状严重程度记为0～3分,分值越高症状越严重。

1.4.3 肠黏膜屏障功能 分别于治疗前后采用尿乳果糖(L)/甘露醇(M)值检测法评估两组患者肠黏膜屏障功能[9]。患者禁食10 h并排尽小便后,口服乳果糖与甘露醇混合液,饮水增加尿量,收集服药6 h内尿液,采用高压液相色谱法检测尿液中L与M含量并计算比值,尿L/M值越低,肠黏膜屏障功能越强。

1.4.4 生活质量评分 分别于治疗前后采用生活质量调查表(SF-36)评估两组患者生活质量[10],包括躯体功能、躯体职能、躯体疼痛、躯体健康、精神健康、情感职能、社会功能和精力8个领域,共36个条目,总分为100分,得分越高,则患者生活质量越高。

1.4.5 不良反应 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况,包括呕吐、腹泻、头晕、皮疹等。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者有效、显效、临床缓解、无效分别为8、17、19、5例,总有效率为89.80%(44/49),对照组患者分别为13、12、10、14例,总有效率71.43%(35/49),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者中医证侯积分、肠黏膜屏障功能、SF-36评分比较 见表1。

表1 两组患者中医证侯积分、肠黏膜屏障功能及生活质量比较

2.3 两组患者不良反应比较 两组患者治疗期间均无严重不良反应发生,观察组出现呕吐1例,头晕2例,不良反应发生率为6.12%(3/49);对照组患者出现腹泻1例,头晕2例,皮疹1例,不良反应发生率为8.16%(4/49)。两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

对于慢性肝病的治疗,中医治疗一直发挥着重要作用,在中医理论中,肝硬化腹水属于“鼓胀”范畴,其基本病理因素为气滞、血瘀、水停,气血不通致肝失疏泄,脾肾失调,水湿积聚而形成腹水鼓胀,因而治疗应当以活血化瘀,行气化湿,软肝散结,利水消肿为主[11]。中药敷贴是将中药制剂施于皮肤或穴位的外治之法,中药成分通过皮肤及黏膜吸收以发挥治疗作用。肚脐敷贴是将药物敷于脐部的敷贴方式,在治疗肝硬化腹水方面有着独特优势,肚脐是全身皮肤屏障功能最弱处,无皮下脂肪组织,药物敷于此处易穿透皮肤而被吸收,同时肚脐部位血管丰富,脐部静脉直接连通门静脉,药物可顺利到达门静脉及肝脏并发挥作用[12]。穴位敷贴是基于经络学理论,结合穴位刺激与药物治疗的传统中医疗法,可通过穴位刺激经络并将药性由表入里传导至脏腑,以调节体内气血[13]。本研究使用清肝利肠方和芪遂逐水膏分别行肚脐敷贴和穴位敷贴,清肝利肠方以脐部入药,增强其清热解毒,活血疏肝之功,芪遂逐水膏施于足三里、肝俞等穴,药性以经通脏,直达肝脏及脾肾,发挥疏肝理气,行气利水,活血消肿之效。同时,患者内服茯苓导水汤,健脾化湿,保肝利尿,补中益气,以达到内外兼治,标本同治的治疗效果。

本研究运用中药敷贴联合茯苓导水汤,在常规西药支持治疗的基础上对乙型肝炎肝硬化腹水患者进行治疗,结果显示,患者的各项中医证侯积分均显著降低,表明该治疗方案可有效改善患者临床症状。同时,经过治疗后观察组患者较对照组患者中医证侯积分更低,且总有效率显著高于对照组,表明在常规西药支持治疗的同时采用中药敷贴联合茯苓导水汤辅助治疗可有效提高临床疗效。门静脉高压是肝硬化发展的必然结果,也是导致腹水的主要原因,而肝脏与肠道联系密切,门静脉内压增高会造成肠道血流缓慢,肠黏膜毛细血管淤血,进而影响营养物质的吸收和运输,阻碍肠道微循环,使得肠黏膜受损,通透性增加而屏障功能减弱,导致肠道防御功能下降,细菌和毒素等进入体内,加重肝功能损伤形成恶性循环[14]。本研究中,治疗后两组患者尿L/M值较治疗前均显著降低,且观察组患者尿L/M值较对照组更低,表明观察组患者治疗后肠黏膜通透性更低,提示中药敷贴联合茯苓导水汤可修复患者肠黏膜屏障功能,阻断肝功能持续恶化。治疗后,观察组患者SF-36评分较对照组更高,而总不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义,表明中药敷贴联合茯苓导水汤的中医治疗方案能有效提升患者生活质量,且安全可靠。