中药内服、外敷联合西药治疗绝经后骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的疗效观察Δ

李丽丽,魏 星,王 婧,李润姣

(1.张家口市第二医院药剂科,河北 张家口 075031;2.张家口市第二医院中医骨伤科,河北 张家口 075031)

骨质疏松与年龄增长有关,绝经期女性卵巢功能渐衰,雌激素水平明显降低,机体骨吸收大于骨形成,且骨脆性增加、骨折易感性增加,骨折风险高[1-2]。绝经后骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折(OVCF)比较常见,其临床治疗以外科手术为主,经皮椎体后凸成形术应用相对广泛,可实现骨折固定、椎体结构恢复等[3-4]。然而,绝经后OVCF术后恢复过程漫长、再骨折概率高,有必要联合其他治疗策略以保障术后康复质量。中医治疗绝经后OVCF有一定优势,中药内服[5]、中药外敷[6]和针灸[7]等均可辅助本病治疗,多措并举可获佳效。因此,在临床实践中采取综合疗法治疗绝经后OVCF,充分发挥各疗法的优势,或能提升临床疗效。本研究纳入的绝经后OVCF患者的中医辨证分型为肾虚血瘀证,据其病因病机,治宜补肾化瘀。根据此治则本研究最终以左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服,同时搭配海桐皮汤外敷,做到内外兼顾。本研究通过观察分析中药内服、外敷联合西药对绝经后OVCF患者行经皮椎体后凸成形术后的疗效与安全性,以进一步说明中医内外治疗结合的可行性,为临床治疗提供一种新颖的治疗策略,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2020年2月至2022年10月在我院接受经皮椎体后凸成形术治疗的140例绝经后OVCF患者。西医诊断标准:符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[8]中OVCF诊断标准,结合OVCF患者年龄、绝经史、脆性骨折史、临床表现、影像学检查结果、骨密度检查结果等综合分析,作出绝经后OVCF的诊断,(1)可有疼痛、肿胀、功能障碍等临床表现;(2)X线、CT和磁共振成像等影像学检查结果提示OVCF,且判断为新鲜骨折;(3)双能X线吸收法测定骨密度值低于同性别、同种族成人的骨峰值≥2.5个标准差;(4)依据血尿常规、血钙和血磷水平等实验室检查结果,排除转移性骨肿瘤等疾病。中医诊断标准:符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》[9]中“肾虚血瘀证”诊断标准,主症见腰膝酸软,腰脊刺痛;次症见步履艰难,下肢痿弱,耳鸣;舌脉见舌质淡紫,脉细涩。纳入标准:符合上述诊断标准;女性,临床判断已绝经;单个椎体的新鲜压缩性骨折;患者均签署知情同意书。排除标准:伴随神经压迫和脊髓损伤者;病理性骨折者;精神疾病患者;对本研究药物过敏者。

依据随机数字表法将患者分为两组。对照组70例患者,年龄58～77(66.32±4.09)岁;骨质疏松病程1～7(3.48±1.13)年。研究组70例患者,年龄55～80(67.19±5.84)岁;骨质疏松病程1～8(4.02±1.21)年。两组患者年龄、骨质疏松病程等资料具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准[伦理批号:LC(伦审)2020-003号] 。

1.2 方法

对照组患者术后口服西药,共6个月。(1)碳酸钙D3片(Ⅰ)(规格:600 mg),1次600 mg,1日1次;(2)骨化三醇软胶囊(规格:0.25 μg),1次0.25 μg,1日3次;(3)阿仑膦酸钠片(规格:10 mg),1次10 mg,1日1次。术后6个月采用门诊复查方式随访。

研究组患者在对照组的基础上给予左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服联合海桐皮汤外敷治疗,共6个月。(1)左归丸合桃红四物汤化裁汤剂组方:熟地黄18 g,山药18 g,酒萸肉15 g,枸杞子15 g,牛膝18 g,鹿角胶9 g,淡龟板胶9 g,菟丝子12 g,桃仁8 g,红花10 g,川芎10 g,白芍12 g,当归15 g。以上药物1日1剂,加冷水煎煮2 h,取汁400 mL分早、晚餐前0.5 h温服(1次200 mL)。随证加减:睡眠质量不佳者,加酸枣仁20 g,远志15 g,合欢花10 g;盗汗严重者,加地骨皮15 g;极度疲劳者,加黄芪18 g,党参15 g;食欲不振者,加炒麦芽18 g,焦山楂15 g。(2)海桐皮汤外敷:将海桐皮30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、红花30 g、丹参30 g、黄柏20 g、麸炒苍术20 g、泽兰20 g、苏木20 g、生地黄20 g、制川乌20 g、炙麻黄20 g、川牛膝20 g、路路通20 g和千年健20 g装进布袋内,温水浸泡,再放进蒸锅蒸30 min,患处外敷15 min,1日1次。术后6个月采用门诊复查方式随访。

1.3 观察指标

(1)疼痛情况:治疗前后进行疼痛评估,采用视觉模拟评分法(VAS)[10],VAS总分为0分(无痛)至10分(剧痛),得分越高,则疼痛越严重。(2)Oswestry功能障碍指数(ODI):治疗前后采用ODI评分评估功能障碍程度,共包括10项(每项0～5分),分值越大说明功能障碍程度越高[11]。(3)骨密度:治疗前后采用KDX8000+型双能X射线骨密度仪(南京澳思泰生物技术公司)检测腰椎正位、股骨颈的骨密度。(4)血清碱性磷酸酶(ALP)、血钙和血磷水平:治疗前后收集患者空腹静脉血5 mL,使用Indiko Plus型全自动生化分析仪(美国Thermo Scientific公司)检测血清ALP、血钙和血磷水平。(5)安全性评价:治疗期间内均进行血常规、尿常规、便常规、肝肾功能和心电图检查,随时记录不良反应。

1.4 疗效评定标准

临床痊愈:临床症状消失,骨折愈合,胸腰段外观与椎体形态均恢复正常;有效:临床症状及椎体结构明显改善,骨折基本愈合,胸腰段外观与椎体形态均较治疗前改善;无效:临床症状无改善或加重,骨折区疼痛,胸腰段外观与椎体形态均较治疗前无变化[12-13]。计算各组总有效率,即(临床痊愈病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

对照组70例和研究组70例患者均按方案完成临床研究,无1例脱落、剔除。研究组患者的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.375,P=0.012),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 疼痛情况比较

治疗前,研究组、对照组患者的VAS评分分别为(6.39±1.67)、(6.72±1.58)分,差异无统计学意义(t=1.201,P=0.232);治疗后,研究组、对照组患者的VAS评分分别为(1.02±0.33)、(1.36±0.44)分,均低于治疗前(t分别为26.393、27.342,P<0.001),且研究组患者低于对照组(t=5.172,P<0.001)。

2.3 ODI评分比较

治疗前,研究组、对照组患者的ODI评分分别为(40.07±4.96)(40.94±4.48)分,差异无统计学意义(t=1.089,P=0.278);治疗后,研究组、对照组患者的ODI评分分别为(16.73±4.19)(24.82±5.27)分,均低于治疗前(t分别为30.075、19.499,P<0.001),且研究组患者低于对照组(t=10.053,P<0.001)。

2.4 骨密度比较

治疗前,两组患者腰椎正位骨密度、股骨颈骨密度的差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者腰椎正位骨密度、股骨颈骨密度均高于治疗前,且研究组患者高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后骨密度比较

2.5 血清ALP、血钙和血磷水平比较

治疗前,两组患者血清ALP、血钙和血磷水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者血清ALP、血磷水平均低于治疗前,血钙水平均高于治疗前;且研究组患者血清ALP、血磷水平低于对照组,血钙高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后血清ALP、血钙和血磷水平比较

2.6 安全性评价

两组患者治疗期间内均未出现血常规、尿常规、便常规、肝肾功能和心电图异常。

3 讨论

中医学古籍中并无绝经后OVCF病名的明确记载,依据患者常见症状、体征等,常将本病归于“骨瘘”“骨痹”等范畴。其病位在骨,病因以肾虚为本(肾藏精、主骨、生髓),血瘀为标[14]。依据“壮者之气血盛……血衰,其肌肉枯,气道涩……”(载于《黄帝内经·灵枢·营卫生会论》)、“不能达于血管,血管无气,必停留而渐”(载于《医林改错》)等中医理论可知,血行瘀阻可致筋骨失养。因此,治宜补肾活血。左归丸出自明代张景岳的《景岳全书·新方八略》,系补肾壮骨效验方剂;桃红四物汤出自清代吴谦的《医宗金鉴》,为调经要方。在补肾活血治则指导下,本研究中将上述2方合用,提出左归丸合桃红四物汤化裁汤剂,方中熟地黄滋阴补血,山药益气固肾,酒萸肉、枸杞子和菟丝子配伍能滋肾补肝,牛膝与鹿角胶配伍能滋补肝肾、补血散瘀,淡龟板胶滋阴养血、益肾健骨,桃仁、红花和川芎配伍能活血散瘀,当归补血止痛、通经活络,白芍养血调经、敛阴柔肝。两方合用,能补肾活血。海桐皮汤出自清代吴谦的《医宗金鉴·正骨心法要旨》,治跌打损伤,常外用于患处。本研究将其外敷,海桐皮、透骨草和伸筋草配伍使用能舒筋散瘀、通络止痛;红花、丹参和千年健配伍使用活血止痛;黄柏清热燥湿;麸炒苍术燥湿健脾;泽兰、苏木配伍能祛瘀消肿、理气调经;生地黄滋阴补肾;制川乌温经止痛;炙麻黄散寒消肿;川牛膝、路路通配伍能消肿逐瘀、通利关节。局部外用热敷可加速药性融合,也可推动气血运行。

本研究采用中药内服、外敷联合西药治疗绝经后OVCF,结果显示,研究组患者的总有效率较对照组高,可见在西药基础上给予左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服联合海桐皮汤外敷治疗,能提高绝经后OVCF的疗效。本研究VAS评分结果显示,在西药基础上给予左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服联合海桐皮汤外敷治疗绝经后OVCF,可减轻疼痛。猜测与中药内服、外敷有关。例如,当归[15]、红花[16]和白芍[17]等均具有抗炎作用,同时中药热敷能促进局部新陈代谢,可避免炎症产物堆积,利于炎症消退,进而减少疼痛刺激[18]。依据两组患者治疗前后ODI测评结果、骨密度检测结果可知,中药内服、外敷联合西药治疗绝经后OVCF,可改善功能障碍程度和骨密度。得益于方剂组成龟板胶、川牛膝等均具有强壮筋骨的功效[19]。动物实验研究表明,左归丸可能通过上调下丘脑神经肽P物质及其受体蛋白、mRNA水平,提高骨密度,纠正骨代谢失衡[20]。另一项动物实验研究结果也表明,左归丸可改善骨质疏松症大鼠的症状和骨代谢失衡[21]。本研究中,两组患者治疗后的血清ALP、血钙和血磷水平均发生变化,且研究组患者变化更显著,猜测可能是左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服联合海桐皮汤外敷治疗绝经后OVCF有效的作用机制之一。另外,安全性评价结果表明,中药内服、外敷联合西药治疗绝经后OVCF的安全性较高。本研究采用中药内服、外敷联合西药治疗绝经后OVCF,不仅体现了中西医结合综合疗法,实现优势互补,而且中药内服能改善全身症状,局部中药外敷可使中药有效成分经皮吸收并直达病灶,能快速止痛、疏通筋脉,内外合治能够兼顾整体、局部,具有鲜明的传统中医特色,充分发挥了中医学治疗(内外合治)骨伤科疑难病的优势,为临床治疗绝经后OVCF提供了思路与方法。

综上所述,中药内服、外敷联合西药治疗绝经后OVCF安全、有效,能缓解疼痛,降低功能障碍程度,提高骨密度,并调节血清ALP、血钙和血磷水平。因研究时间、人力的限制,收集到的样本量较少,未进行远期疗效评价,缺乏对骨代谢指标(本研究纳入骨代谢指标较少)的检测,且本研究对左归丸合桃红四物汤化裁汤剂口服联合海桐皮汤外敷治疗绝经后OVCF作用机制的分析不够清楚,后续研究应在这方面进一步努力。