专科护士主导的全程居家健康管理模式在冠心病患者PCI术后的应用

金黎萍，徐 菁，沈 兰

1. 上海市胸科医院心内科（上海 200030）

2. 上海交通大学医学院附属胸科医院心内科（上海 200030）

冠心病是因冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）通过疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，能改善冠心病心肌血流灌注[1]，但不能完全阻断冠状动脉粥样硬化进程，术后仍有再狭窄的风险[2]。冠心病是一种生活相关性疾病，疾病认知水平与自我管理能力的低下以及健康相关行为的缺失是导致冠心病发生发展的根本原因[3]。居家健康管理是冠心病二级预防的重要内容，微信打卡督导是时下最流行的线上签到管理方式[4-5]。训练有素的心血管专科护士可通过构建居家护理方案，指导责任护士、患者及家属开展冠心病二级预防[6]。基于专科护士主导、借助微信打卡督导的全程居家健康管理能够保证健康管理内容的有效输出、管理对象的全程覆盖与管理效果的准确评估[7]。本文主要探讨基于专科护士主导的全程居家健康管理对冠心病PCI 术后患者自我管理能力及健康相关行为的影响，旨在为拓宽全程居家管理思路提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2021 年1 月至12 月期间上海市胸科医院收治的进行冠心病PCI 治疗的患者。纳入标准：①符合2012 年美国心脏学会基金会等冠心病相关诊断标准[8]；②符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[8]指征，且行首次PCI 术治疗者；③有正常阅读理解沟通交流能力者；④拥有智能手机，经培训后能熟练使用APP 或微信接受健康管理者；⑤告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肺、肾等脏器功能障碍者；②合并精神疾病或认知功能障碍者；③合并严重听力障碍、视力障碍者。本研究经上海市胸科医院伦理委员会审核批准（批号：20201020），并获患者或家属知情同意。

本研究为随机对照研究。以冠心病自我管理能力为效应指标，根据完全随机设计样本公式：n1=n2=2×[（Zα/2+Zβ）×σ/δ]2，采用双侧检验，α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.174，Zβ=0.668，σ（总体标准差）=20.210，δ（容许误差）=6.482，计算n1=n2=66，考虑到15%～20%随访脱落率，最终确定样本量为152 例。

1.2 调查工具

自我管理能力：采用任洪艳等冠心病自我管理量表，包括不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理、治疗依从性管理等7 维度共27 个条目，每个条目赋值1～5 分，总分27～135 分，分值越高，自我管理能力越好[9]。量表Cronbach's α=0.913，本次重测，Cronbach's α=0.925。

健康相关行为：参照嵇珊珊等文献设计《冠心病PCI 术患者健康相关行为调查问卷》，包括遵医用药（Morisky 服药依从性评分≥4 分）、合理饮食（食盐摄入量＜6 g/d，高脂膳食评分＜3分）、规律运动（每次＞30 min，每周运动＞3次）、戒烟戒酒、定期监测体重指数（BMI）（每周监测≥1 次）[10]。问卷经10 位专家函调征询，通过预试验检验，Cronbach's α=0.926。

1.3 干预方法

采用随机数字表法将研究对象随机分为观察组和对照组两组。两组均给予冠心病PCI 术后患者相同的健康管理内容。参照相关文献编制《冠心病PCI 术健康教育手册》，包括冠心病及PCI术相关知识（如发病原因、治疗方法）、用药指导（抗凝、降脂、扩张血管、改善心肌等药物使用）、心理调护（焦虑、抑郁情绪疏导）、饮食监督（低盐、低脂）、运动指导、戒烟戒酒、并发症预防（主要心血管事件）等[11-12]。住院期间均给予常规护理干预及健康管理，包括发放健康教育手册、集中讲座（60～90 min/次，2～3 次）、专门健康管理（1～2 次，20～30 min/次）、个体指导（日常护理个体干预）、并发症预防等。围绕《冠心病PCI 术健康教育手册》、冠心病自我管理能力、健康相关行为，组织标准化病人（由责任护士或同伴支持者扮演），拍摄7 个健康管理主题视频（3～5 min/个）。

对照组同时给予冠心病PCI 术后常规居家健康管理，包括出院指导（出院前1～3 d，由责任护士评估手术及护理效果、患者自我管理能力及健康相关行为，强调健康管理内容及注意事项）、同伴支持（招募热心同伴支持患者组建8 个同伴支持小组，结合7 个主题视频开展同伴支持）、家属监督（至少有1名家属参与患者居家护理中）、随访管理（门诊随访共3 次，术后1、6、12 个月各1 次；电话随访1 次/2 周；家庭访视共2 次，术后6、12 个月各1 次）。

观察组联合应用基于专科护士主导的全程居家健康管理，具体步骤包括：①组建全程居家健康管理小组，包括护士长1 名、PCI 术医师1 名、专科护士2 名（均参加过中华护理学会与美国心脏病协会联合举办的“心脏护理专科培训班”）、责任护士6 名、同伴支持者8 名、患者家属若干名等，由护士长任组长，专科护士任副组长，组织学习《冠心病PCI 术健康教育手册》、微信教育、同伴支持、家属监督等相关知识。②申请微信公众号，邀请医院相关专家开发建立心内科微信平台，包括患者建档模块、冠心病知识模块、健康管理模块、咨询答疑模块、测评反馈模块等，组建“冠心病之友”微信群，向患者介绍微信平台各模块内容及操作方法，邀请患者加入“冠心病之友”微信群。③全程居家健康管理，包括门诊随访、同伴支持、家属监督、家庭访视等线下健康教育，具体措施同对照组。以微信平台、微信群为载体，整合线上线下健康管理方法，开展全程居家健康管理。将《冠心病PCI 术健康教育手册》、7 个主题健康管理视频、冠心病自我管理能力及健康相关行为所有条目与测评方法上传到微信群中，要求患者反复观看、理解要义、熟练掌握。指定专科护士编写冠心病PCI 术最新相关小知识，每周定期推送到微信群中（周二、四各1 条）；每周（周五）挑选1～2 个患者感兴趣的话题，组织大家讨论，指定1 名专科护士就患者普遍存在问题进行答疑解惑。组织PCI 医师与资深专科护士开展冠心病PCI 术健康管理视频讲座（1～2 次/月，15～30 min/次）。每月（当月28日或每月第4 周）开展一次冠心病自我管理能力、健康相关行为自我测评，并将测评结果进行公布。患者及家属每次浏览、互动、测评均实施微信打卡签到，采用微信提醒（2 次未打卡参与者）、电话提醒（超过2 次未打卡者）方式加强微信互动管理。④专科护士主导：强调专科护士在居家健康管理中的主导地位，如参与《冠心病PCI 术健康教育手册》编写，指导责任护士、同伴支持者、患者家属开展健康管理；负责冠心病PCI 术最新小知识的收集、微信互动答疑解惑、健康管理视频讲座、带队家庭访视；分析整理责任护士评估与随访信息、患者自我管理能力与健康相关行为测评数据等。

1.4 观察指标及测评方法

自我管理能力、健康相关行为均采用问卷形式，于入院及随访（门诊随访或家庭访视）12 个月时，由责任护士进行问卷测评。调查问卷由患者自行填写或护士代为填写（患者口述），要求所有条目必须填写清楚，并现场回收检查。随访12 个月时，统计两组再发心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死等主要心血管事件发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行分析。符合正态分布的计量资料（不符合正态分布的数据通过对数转换为正态分布）采用均数和标准差（±SD）表示，组内、组间比较分别采用配对t检验、独立样本t检验。健康相关行为等计数资料采用例数（n）和百分比（%）表示，采用χ2、Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

选择2021 年1 月至12 月期间上海市胸科医院收治的冠心病PCI 术后152 例患者为研究对象，其中男80 例（52.6%）、女72 例（47.4%），年龄46～70 岁，病程4～15 年，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。试验过程中，观察组自动退出、病例资料缺失各1 例；对照组自动退出2 例，出现严重不良事件、病例资料缺失各1 例。最终完成试验146 例，观察组74 例，对照组72 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料（n，%）Table 1. Baseline data of patients in two groups (n, %)

2.2 自我管理能力评分比较

入院时，两组患者不良嗜好管理等评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随访12 个月后，两组患者自我管理能力总分与不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理等评分均显著高于本组入院时得分（P＜0.05），且观察组患者在不良嗜好管理（17.54±2.36 vs. 15.12±2.45）、症状管理（14.25±2.35 vs. 12.32±2.14）、疾病知识管理（18.45±3.53 vs. 15.72±3.45）、日常生活管理（16.43±3.15 vs. 14.72±3.08）、治疗依从性管理（12.36±1.54 vs. 10.54±1.32）与自我管理能力总分（107.44±13.12 vs. 95.56±12.43）方面均高于同期对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者健康管理前后自我管理能力评分比较 (±SD)Table 2. Comparison of self-management ability before and after health management between two groups of patients (±SD)

表2 两组患者健康管理前后自我管理能力评分比较 (±SD)Table 2. Comparison of self-management ability before and after health management between two groups of patients (±SD)

注：t1：观察组健康管理前后比较；t2：对照组健康管理前后比较；t3：两组健康管理前比较；t4：两组健康管理后比较；**P＜0.01。

维度观察组（n=74）对照组（n=72）t3值t4值入院时随访12个月t1值入院时随访12个月t2值不良嗜好管理11.56±1.4217.54±2.3618.706** 11.82±1.51 15.12±2.459.723**1.0726.079**症状管理9.95±1.2114.25±2.3514.011** 10.24±1.42 12.32±2.146.868**1.3305.184**情绪认知管理9.24±2.0316.15±3.1415.894**9.72±2.12 15.42±3.2312.530**1.3981.385急救管理8.65±1.3212.26±2.1012.522**8.94±1.35 11.72±2.069.589**1.3121.568疾病知识管理13.12±2.2318.45±3.5310.969** 13.64±2.14 15.72±3.454.347**1.4374.724**日常生活管理11.84±2.0316.43±3.1510.529** 12.32±2.21 14.72±3.085.373**1.3673.316**治疗依从性管理7.36±1.1412.36±1.5422.402**7.65±1.23 10.54±1.3213.624**1.4787.658**自我管理能力总分 71.72±10.35 107.44±13.1218.389** 74.33±11.24 95.56±12.43 10.748**1.4605.614**

2.3 健康相关行为执行率比较

入院时，两组患者遵医用药等执行率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随访12 个月后，两组遵医用药、合理饮食、规律运动等执行率均显著高于本组入院时（P＜0.05），且观察组在遵医用药（86.49% vs. 72.22%）、合理饮食（85.14%vs. 70.83%）、规律运动（81.08% vs. 62.50%）、戒烟（91.89% vs. 80.56%）、定期监测BMI（79.73%vs. 63.89%）执行率方面均高于同期对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，详见表3。

表3 两组患者健康管理前后健康相关行为执行率比较（n，%）Table 3. Comparison of health-related behavior implementation rate before and after health management between two groups (n, %)

2.4 主要心血管事件发生率比较

随访期间，两组均无心源性猝死发生。观察组再发心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常等事件发生率（9.46% vs. 22.22%）显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者主要心血管事件发生率比较（n，%）Table 4. Comparison of major cardiovascular events between two groups (n, %)

3 讨论

平衡饮食、适量运动、戒烟限酒、心理健康是冠心病健康管理的四大基石[13]。遵医服药是冠心病PCI 治疗患者必须坚持的行为，对患者自我管理能力、健康相关行为是一个极大的考验[14]。居家护理是冠心病PCI 术患者必不可少的一个阶段，如何寻找有效的健康管理方式、保障院内院外“同质化”护理服务，一直是心内科居家护理关注的焦点。

医生、护士、患者是冠心病健康管理的三位主体。相比而言，医生凭借其专业背景能够保证健康管理内容的专业化程度，更容易受到患者的信任和青睐。护士参与健康管理方案的制定，能够提高健康管理的“实效性”。但在医疗资源紧张的今天，能真正实施医护患三位一体居家管理相对困难[15]。微信具有“交互性”“即时性”“广域性”等特点，配合线下三位一体健康管理，可保证健康管理对象、内容、过程的全覆盖[16-17]。专科护士也被称为“护理专家”，是在特定护理领域具有较高水平和特长的临床护士，能够部分承担（或替代）医生角色，构建并实施延续性护理方案[18]。韦伟等研究报道，以专科护理主导的线上随访管理能够提高2 型糖尿病出院患者自我管理能力，控制糖脂代谢水平[19]。本研究中，以专科护士为主导，以微信平台及微信群为载体，充分整合线上（信息发布、微信互动、线上测评与张榜公布、微信打卡督导）、线下（出院指导、门诊随访、同伴支持、家属监督、电话随访、家庭访视）管理方式。结果表明，除情绪认知管理、急救管理外，观察组自我管理其他5 个维度评分和自我管理能力总分均显著高于对照组，所得结论也支持上述文献观点。

健康行为缺失是冠心病患者的通病，也是PCI 术后并发主要心血管事件的先决条件，重塑健康行为是冠心病居家管理的关键“靶点”[20]。专科护士一则能够自主或协助医生构建居家健康管理方案，保证方案的权威性与可操作性；二则可通过主导方案的实施，保证健康管理的有效性。微信平台“交互性”“即时性”“碎片化”的传播特质，能给予患者个性化服务的“专属”感受，也能规避健康教育“遗忘曲线”现象，促进患者阶段性行为的改变[21]。微信打卡督导、微信张榜公布（或排行榜）也可通过外源性激励，促进患者内源性健康行为的改变[22]。同伴支持与家属监督的“朋辈效应”“强权手段”，也能促进患者“正性行为”的产生[23]。基于专科护士主导，借助微信平台强大的整合功能，可达成“1+1 ＞2”的健康管理效果。本研究随访12 个月后，观察组在遵医用药、合理饮食、规律运动、戒烟、定期监测BMI 执行率方面均高于同期对照组，说明基于专科护士主导的全程居家健康管理能够增强冠心病PCI 术患者健康相关行为。

本研究结果显示，基于专科护士主导的全程居家健康管理可通过提高自我管理能力、促进健康相关行为养成等途径，达到减少冠心病PCI 术后患者主要心血管事件发生的目的。本文研究存在一定局限性，基于专科护士主导的全程居家健康管理还仅仅处于一个管理框架的架构上，尚未将全程居家健康管理内容与相关架构方（专科护士、责任护士、同伴支持者、患者及家属）有效关联。如何构建基于专科护士主导的全程居家健康管理，以保障其可操作性及可持续性，更好地服务于冠心病患者健康管理，仍是一个需要继续探讨的课题。