数字化转型背景下老年慢病患者就诊需求及其影响因素研究*

郝习君,王凯月,秦梦蝶,马潇斌 ,邢琰,郭全荣△,陈长香

(1华北理工大学护理与康复学院,河北 唐山 063210;2石家庄市第一医院)

我国慢性病患者达2.6亿,老年人居多,慢病医疗支出占整个疾病经济负担的70%[1],严重损害国民健康和国家经济发展。老年慢病主要表现为患病率高、多病共存、并发症多、病情变化快、甚至长期失能等[2],常常是一朝确诊,终身治疗,反复就诊成为“常态”,就医延迟导致慢性病并发症发生风险增加[3]。中共中央国务院印发《健康中国2030规划纲要》,明确了对“互联网+医疗”的态度,提出发展基于互联网的健康服务[4],使医疗与健康信息化进入了高速发展期,数字化医疗服务成为一种新兴服务体制,体现出了多项优势。数字化就诊是指利用数字化技术、借助网络平台而提供的挂号、候诊、就医、缴费、检查、检验、取药,直至就医结束的全流程数字化就诊服务,提高患者就诊效率[5],是缓解医院就医压力,解决患者就医困难,体现就医公平的有效途径之一。然而数字化就医服务的发展没有规范要求,各医院发展不平衡,尤其是老年慢病患者由于年龄、健康状态、信息化技术应用困难等原因[4]导致应用不畅或不能应用,极大影响了老年人这一脆弱群体的就医服务,尤其是后疫情时代对数字化就医服务需求更为突出,因此调查和分析数字化就诊服务的需求及其影响因素,为更快更好地改进医疗机构的数字化服务内容和服务质量提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021.11～2022.11选取京津冀三地18个不同等级医院的住院老年慢病患者作为调查对象(北京10家,其中三级7家,二级1家,一级2家;天津4家,其中三级3家,二级1家;河北4家,其中三级3家,二级1家)。(1)纳入标准:①年龄≥60岁,生命体征平稳,且所患慢性疾病为课题组前期调研排名前十的老年人常患慢病[6];②意识比较清楚,语言表达相对流畅,对问卷问题可以独立完成或研究人员帮助能够完成;③知情同意,接受调查。(2)排除标准:有严重精神疾患和严重认知障碍者。共调查652人,回收有效630份,有效回收率96.6%。

1.2 调查内容

通过文献梳理和对医院相关人员的实地考察构建“慢病老年人数字化就诊需求评测问卷”,并进行了专家函询,最终问卷8个条目,各条目的Cronbach’s α系数在0.799-0.845之间,总的Cronbach’s α系数为0.942。每个条目采用五级评分,从“不需要”到“非常需要”1～5分,分数越高,需求越大,且将5级中不需要和不太需要划分为低需求,将一般需要和有点需要划分为中等需求,将很需要划分为高需求。依据健康生态学理论构建影响因素框架,包括①个人因素层面:性别、年龄、文化程度、婚姻、失能、使用设备预约挂号等;②家庭因素层面:家人对采用数字化就医支持等;③社会因素层面:受他人对于数字化就医评价影响、医院数字化平台功能等。

1.3 调查方法

由统一培训的调查员遵循自愿和保密原则,持介绍信进入医院进行床边调查,所有的问卷均现场回收,降低无效问卷数量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析,数字化就诊需求评分用均数、标准差描述,需求率用频数、百分比描述;对数据进行直方图的正态分布检验结果显示数据基本符合正态分布,因此单因素分析计量资料用t检验方差分析,多因素采用多元线性回归分析;运用AMOS 26.0软件建立慢病老年人数字化就诊需求影响因素的结构方程模型,分析各因素间的相互作用。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 慢病老年人数字化就诊需求

慢病老年人对数字化就诊需求比较高,主要处于中高需求,大多条目的中高需求构成比在80%以上,其中最高的为“电子保存个人详细资料和病例的需求”构成比为88.0%,其次是“在线获取医院紧急救护服务的需求”构成比为87.2%,最低的为“在线查询病案资料的需求”也高达80.2%。高需求层面,“在线预约挂号的需求”和“获取电子版就诊档案的需求”的高需求构成比比较高,分别为36.8%和32.9%。数字化就诊需求总评分为29.20±7.691。详见表1。

表1 慢病老年人数字化就诊需求状况

2.2 影响慢病老年人数字化就诊需求的单因素分析

结果显示文化程度、年龄、性别、婚姻、使用设备预约挂号、子女对采用数字化就医支持、失能、受他人对数字化就医评价影响、医院数字化平台功能、经济收入能否支持数字化就医与慢病老年人数字化就诊需求有关,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 影响慢病老年人数字化就诊需求的单因素分析

2.3 影响慢病老年人数字化就诊需求的多因素分析

以数字化就诊需求总评分为因变量,以单因素分析有统计学意义的变量为自变量,进行多因素分析。结果显示文化程度、婚姻、子女对数字化就医支持、失能、受他人对数字化就医评价影响、医院数字化平台功能、经济收入能否支持数字化就医等是慢病老年人数字化就诊需求的影响因素。见表3。

表3 影响慢病老年人数字化就诊需求的多因素分析

2.4 慢病老年人就诊需求影响因素结构方程模型构建

通过前期多因素分析结果以及专业知识初步建立理论模型:主要涉及慢病老人的文化程度、婚姻、子女对采用数字化就医支持、失能、受他人对数字化就医评价影响、医院数字化平台功能和经济收入。

变量全部纳入探索性因子分析,构建各变量并赋值,变量符合正态分布,可以采用AMOS对模型路径拟合、极大似然估计方法进行模型参数估计。根据探索性因子分析,应用Amos软件构建结构方程模型(Structural Equation Model,SEM),对初始模型进行拟合分析,在初始模型的基础上对模型进行修正,修正指数优化模型,检验水准α=0.05,修正后模型适配度良好(见表4)。最终模型的建立以子女对采用数字化就医支持、失能、受他人对数字化就医评价影响、医院数字化平台功能和经济收入构建就医需求影响因素的最终模型。5个变量共生成7条路径影响数字化就医需求,7条路径的路径系数均具有显著性(P<0.05),详见表5、图1。

图1 慢病老年人就诊需求影响因素结构方程模型图

表4 结构方程模型整体适配度

表5 各变量标准化路径系数及显著性检验(n=630)

SEM各变量作用效果及效应分析,根据β值,对就医需求直接影响的变量依次为经济收入、就医支持照顾、医院数字化平台功能,其总效应值分别为3.072、1.830、-1.775。失能、受他人就医评价影响可通过就医支持照顾间接影响就诊需求;就医支持照顾和经济收入影响可通过医院数字化平台功能间接影响就诊需求。见表6.

表6 就诊需求SEM各潜变量作用效应(n=630)

3 讨论与建议

3.1 慢病老年人医院数字化就诊需求较高,医院信息化就诊管理应持续改进

本研究对630名慢病老年患者进行了数字化就诊需求调查。结果显示,慢病老年人对数字化就诊需求总得分为29.20±7.691分。从调查项目来看,8个数字化诊疗需求项目的中高需求率均在80%以上,其中在线预约挂号和获取电子版就诊档案的高需求率最高,分别为36.8%和32.9%,与汪晓露的社区居民预约就诊需求86.0%的研究结论基本一致[7],这体现了大多数慢病老年患者对数字化就诊抱有强烈需求。这可能因为慢病老年患者多有行动不便、就医不方便的情况,数字化服务能减少其就医障碍[8]。但实际上,现阶段我国各医院数字化建设进展不均,信息化水平差异较大,缺乏适老化个性化的老年数字医疗服务[8]。因此,尽管近年来我国医疗数字化转型提速,但医疗系统尚未能充分满足这一巨大的数字化就医需求。展望未来,随着慢性病患者规模的扩大,老年患者对数字化就医的需求还将持续增长。一方面,医疗机构需加快推进门诊数字化改造,打造更智慧便捷的就医过程,以适应大众尤其是老年患者日益增长的数字化就医需求;另一方面,政策端应加大对医疗机构数字化建设的支持力度,制定数字医疗发展规划,加快培育数字化医疗人才,以更好地推动医疗数字化转型,满足患者数字化就医需求。

3.2 慢病老年人数字化就诊需求的影响因素涉及个人、家庭、社会诸多因素,应全面考量

本研究对630名慢病老年患者数字化就诊需求影响因素的单因素和多因素分析显示,文化程度、婚姻、失能、子女对数字化就医支持、受他人对数字化就医评价影响、医院数字化平台功能、经济收入能否支持数字化就医等因素与慢病老年人数字化就诊需求有关(P<0.05)。

(1)影响慢病老年人数字化就诊需求的个人特征分析:①本结果显示,文化程度越高的慢病老年人数字化就诊需求大,与有关学者的研究结论一致[9-10]。这可能因为文化程度高者对于数字化就诊服务的接受和理解程度高,需求较高,文化程度越高的患者,作为社会上的“信息富有者”,掌握着较多的信息资源,健康素养一般也较高,而健康素养较高的患者更在意健康状况并积极进行自我保健,更可能借助现代移动信息技术寻求医疗信息和服务,因此需求较高[10]。②本结果显示,有配偶的慢病老年人数字化就诊需求大,与苏映雪等研究结论一致[11]。这可能因为我国目前老人大多是空巢居住,作为配偶一起居住和生活会及时发现配偶的细微变化,比较关注慢病老人的身心健康和患病后能否及时就医等问题,加之年龄大腿脚不便,去医院就医负担也就相应增加,因此为解决看病费时费力问题,增大了数字化就诊需求[11]。而丧偶老人一般会和子女同住,一旦就医大多由子女提供帮助,因此丧偶老年人自身对数字化就医需求的关注度降低。③本研究显示慢病老年人存在失能者对于数字化就诊需求较高,与马潇斌等研究结论一致[12]。这可能因为失能与慢病是相互影响的,失能老年人衰弱程度重,直接导致老人会经常多次去医院就医,且困难较多[13-14],非常希望能获取线上就诊的服务。④本结果还显示,经济收入越高者对于数字化就诊服务需求率越高,与王苑蓉[15]和牟丽[16]的研究结果一致。这可能因为是数字化服务的使用往往产生一定的费用,收入越高的老年慢病患者,经济基础越好,良好的经济基础可以为费用较高的数字化就诊服务提供保障,使医疗资源可及性更高[17]。因此,高收入群体可能更愿意寻求和使用数字化就诊服务模式。总之,建议医护人员在提供数字化健康服务的过程中,要把文化程度较低、配偶陪同就诊、失能的老年慢病患者作为重点干预对象。医院在提供数字化就诊服务时要考虑到费用问题,满足弱势群体的数字化就诊的需求。

(2)影响慢病老年人数字化就诊需求的家庭支持因素分析:本结果显示,子女对慢病老人采用数字化就医的支持度高者对于数字化诊疗需求较高,这和刘研然[18]等研究结论也存在一致性。这可能因为子女是老年人的依靠,尤其是失能老人、高龄老人,他们与社会隔离[19],与其他人的接触减少,对子女的依赖度增加,子女对老人的关心与支持直接影响老年人的就医行为[12]。子女的支持如技术支持可以教会慢病老年人使用智能设备,使老年人对数字化就诊程序较为清楚,增加了与媒介的接触面,对就诊平台难操作和不放心的担忧也较少,因熟悉才能利用,另外子女的经济支持可以为使用数字化服务提供费用保障。建议加强中国传统养老观念教育,子女要及时了解和学习信息化就医服务的发展动态,积极支持和有效利用数字化就医平台,解决老年人的就医困境,降低家庭陪伴就医的负担。

(3)影响慢病老年人数字化就诊需求的社会因素分析:①本结果显示,受他人对数字化就医评价的影响大的慢病老人就诊需求较高,说明数字化就诊的优势已经深入人心,受到了使用者的正面宣传,这结果不同于赵晓银[20]等的研究结论。这可能因为老年人在社交过程中,接触的主要是亲人朋友和医务人员,而“家人朋友推荐”和“医务人员推荐”是老年患者知晓数字化就诊的主要途径,尤其是医务人员作为医疗领域的权威人士,他们所传递的信息更容易被老年患者所信任,其意见也易被老年患者采纳。②本结果还显示,认为医院数字化平台功能少者对于数字化就诊需求较高,提示目前医院数字化服务平台的功能尚不能满足慢病老年患者的就诊需要。建议未来需要广泛开发更多的服务功能,便于慢病老年患者的就医看诊,完善医疗服务体系,适应信息化发展的时代要求,缓解门诊排队时间长、候诊人数多等问题[21]。

3.3 老年慢病患者数字化就诊需求的主要影响路径是子女支持和医院平台功能

本研究构建的慢病老年人就诊需求影响因素结构方程模型显示,经济收入、子女数字化就医支持照顾、医院数字化平台功能三个变量直接影响慢病老人就诊需求,失能、受他人就医评价影响可通过子女就医支持间接影响就诊需求,经济收入除直接效应外,也通过医院数字化平台功能间接影响就诊需求。可以看出最终落脚点是子女支持和医院平台功能。因此建议,数字化就医平台功能和体系的开发应重视患者尤其是慢病老年患者的应用困难,拓展应用功能,优化服务模式,更多的考虑最弱群体老年人的失能状况、经济收入等因素,降低线上信息获取难度、降低理解难度、降低学习成本、缩短操作链路、简化操作方式,使各家医院真正迈向“数字化”就诊模式[22]。同时加大正向宣传力度,提升全社会对就医模式变革的认识水平,充分发挥数字化就医的重要作用,降低门诊秩序维护难度和成本[23],同时化解医患面对面容易产生的矛盾,优化医疗环境,助力健康中国发展。

总之,老年慢病患者数字化就诊需求较高、影响因素复杂,医疗服务机构应进一步加强和改善数字化就诊服务的力度,多方调研患者需求,尤其是慢病反复就医老年群体的各种需求,不断依据适老和服务特色探索适老数字化就诊服务策略,畅通线上就医渠道,减轻就医负担,推动信息化医疗的不断发展[24]。