基于时机理论框架的护理干预对房颤冷冻消融术患者康复效果的分析

郑爱娣 王咏梅* 徐静

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常之一，至2010年全球约3350 万例，症状轻时可影响患者的生活质量，较重时导致心力衰竭和动脉栓塞，明显增加患者的致残率及致死率，给社会家庭带来沉重负担［1-2］。指南［3］指出，导管消融作为治疗房颤的措施安全有效。然而，低温易导致胸痛等不良反应，严重时影响手术进程。而持续、精心、有效的护理干预有助于降低不良反应发生几率。时机理论在2008 年由CAMERON 等［4］提出，其将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期5 个阶段，根据疾病发生发展的不同阶段需求，给予针对性的护理干预，从而满足患者及其家属的需求，促进疾病康复。近年来，时机理论被广泛运用，而将其用于房颤消融术后患者的护理研究不多，本研究选择基于时机理论框架的护理干预对房颤冷冻消融术后患者进行干预研究效果较好，时机理论的应用将有助于房颤消融术后患者的康复和生活水平的改善。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年10 月至2021 年7 月本院心内科住院房颤冷冻消融术后的患者101 例。一名独立研究者使用随机数生成器以1 ∶1 的比例通过分组随机化将患者分配至每组中。随机分配的结果被密封，不能从外面看到结果，并在临床Gnathology 部门储存和管理。治疗前，在患者面前随机打开一个信封，后将患者分为观察组50 例，对照组51 例。纳入标准：（1）符合心房颤动的诊断标准者［3］；（2）符合房颤冷冻消融术的适应症者；（3）无沟通、认知、行为障碍者；（4）知情同意者。排除标准：（1）有严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全者；（2）有抗凝禁忌证或有出血病史、出血倾向者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）合并精神障碍疾病且难以配合治疗者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法 （1）对照组：给予常规心内科护理措施和随访干预。具体如下，入院后由责任护士向患者和家属常规介绍科室及主治医生、护士情况，发放心内科常规健康宣教材料；向患者及家属介绍消融术及房颤的相关知识和治疗方法，常规围手术期护理；出院前常规宣教，告知患者用药、复查、健康生活等相关知识，对患者及家属提出的问题提供解决的护理措施和指导。（2）观察组：观察组在对照组心内科常规护理基础上，采用基于时机理论框架的护理措施，结合冷冻消融术后房颤的相关知识，分别实施护理干预。观察组由心内科副主任医师1 人、副主任护师1 人、高年资责任护士2 人、社区全科护士1 人共同成立基于时机理论家庭护理小组。副主任护师担任小组组长，负责制定院内外护理干预方案。心内科副主任医师担任一级医师，负责不良反应等处理。高年资责任护士和社区全科护士为组员，负责护理干预方案的实施。按照时机理论框架的各个阶段侧重点不同分别制定相应的干预措施，具体如下：①疾病发生及诊断阶段。患者刚入院时，侧重疾病知识学习及情感支持。责任护士介绍疾病相关知识和手术、药物等治疗方法，包括围手术期护理、饮食指导、适度运动、用药及心理护理等，结合多媒体、健康教育宣传手册等分别进行讲解；告知患者及家属病情，有效沟通，建立良好的护患关系，在情感方面，减轻患者及家属的焦虑和恐惧。通过音乐疗法、放松疗法等方式，帮助患者宣泄不良情绪，同时鼓励家属多与患者进行情感互动，发挥家庭支持作用。②稳定阶段。侧重于病因分析和照顾技能的训练。从入院起建立患者的疾病档案，帮助分析患病原因，结合疾病知识讲解改变不良生活方式的方法；关注患者及照顾者的情绪状态，学习相关照顾技能视频，包括生命体征测量、饮食运动方案、心肺复苏术、心理疏导方法等基本技能。③出院准备阶段。侧重于院外持续护理和功能康复，在院内即开始执行，发现问题及时调整。④调整阶段。患者出院后，主要侧重于健康生活方式和院外连续护理服务，如居家康复知识，疾病相关知识等。利用微信、电话及时有效沟通，指导患者按时用药、适度运动、饮食及心理方面的知识，鼓励其表达感受，减轻心理压力，保持良好的心理状态，关注生命体征，定期复查；同时对患者及家属的配合治疗给予肯定，增强信心。（5）适应期阶段。侧重于疾病再复发的预防和社会支持方面。该时期需提供疾病预防复发相关知识、与社区建立联系，持续性教育患者，及时心理疏导，增强他们的信心，纠正错误想法，给予情感支持。

1.3 评价方法 患者自出院后随访6 个月，在干预前、出院1 个月、3 个月、6 个月后复查，收集患者的相关资料：（1）门诊复查率；（2）生活方式（吸烟、饮酒、不良饮食、不规律运动）；（3）房颤复发率；（4）睡眠时间；（5）不良饮食行为情况：不经常喝奶制品、不经常食用蔬果，饮（食）用次数≤5 次/周，经常喝含糖饮料、酒精饮料等饮用次数≥3次/周，及每天不吃早餐和三餐时间不固定为研究所需指标。（6）规律运动锻炼情况：活动≥30 min/d，≥5 d/周，运动方式包括步行、慢跑、骑单车等。此外采用Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）［5］评估其服药依从性，该问卷量表总共8 个条目，总分为8 分，总分越高，代表患者用药依从性越好。应用健康行为能力自评量表评估患者的健康行为自我效能水平。其共有28 个条目。总评分是0～112 分，其得到的评分越高，则表示患者的健康行为能力越强。应用冰岛Nox Medical 公司的NOX T3 多导睡眠监测记录仪进行睡眠呼吸监测，记录患者的总睡眠时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较 见表1、2。

表1 两组患者MMAS-8评分比较［（±s），分］

表1 两组患者MMAS-8评分比较［（±s），分］

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表2 两组患者门诊复查的比较［n（%）］

2.2 两组患者体质量指数和睡眠情况比较 见表3。

表3 两组患者体质量指数和睡眠情况比较（±s）

表3 两组患者体质量指数和睡眠情况比较（±s）

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2.3 两组患者生活方式改变的比较 见表4。

表4 两组干预前后生活方式改变的比较［n（%）］

2.4 两组患者健康行为自我效能水平比较 见表5。

表5 两组患者健康相关行为总分的比较［（±s），分］

表5 两组患者健康相关行为总分的比较［（±s），分］

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2.5 两组患者房颤复发率的比较 两组患者出院随访6 个月，观察组房颤复发8 例（16.0%）明显优于对照组19 例（37.5%）（P＜0.05）。

3 讨论

在我国，房颤患病率约0.65%～30.00%，年龄越大患病率越高［6-7］。房颤的危害较大，能够导致脑卒中、血栓栓塞、心梗等疾病，给患者及家属带来严重的经济负担。目前，房颤的治疗主要以临床医生认可的导管消融为主。然而，术后早期复发率约为45.1%。研究［8-9］显示，房颤与多种危险因素相关，其中可干预的危险因素为吸烟、饮酒、肥胖、运动等［10-12］，因此，对房颤冷冻消融术后患者进行基于时机理论框架的护理干预非常重要。目前时机理论广泛应用于疾病护理的研究［13-14］，如慢阻肺、血液透析患者，效果较好。

本资料结果显示，采用基于时机理论框架的护理干预显著提高了患者服药依从性，门诊复查率虽在出院后1 个月无明显差异，可能与患者疾病有所恢复、初期不适应院外护理有关，但在出院后3 个月、6 个月均优于对照组。房颤患者为老年患者，记忆及接受大量知识方面比年轻人弱。根据房颤消融术后的不同时期，基于时机理论的护理干预利用微信等与患者及照顾者随时沟通交流，动态掌握了患者的病情变化，针对患者及照顾者的问题及时解答、给予个性化指导，提高了患者的服药依从性及门诊复查率。这与王珊珊等［15］的研究一致。

出院后，观察组的不良生活方式得到明显改善，且观察组体质量指数、睡眠时间明显低于对照组。而出院1 个月不良饮食两组无明显差异，可能与术后刚恢复注重饮食有关；而出院3、6 个月饮酒无明显差异，可能与患者的生活习惯有关，有待于进一步研究。本研究在研究期间采用基于时机理论为框架的护理干预，在各个阶段时刻保持与患者及其照顾者沟通，将房颤的发生及复发相关知识进行连续动态的健康教育，将房颤的危险因素时刻贯穿于患者的护理干预中，结果显示，观察组的不良生活方式改善显著。戒烟、限制饮酒可以增加消融成功率，有利于患者的疾病恢复。对于运动，MALMO 等［16］的研究显示，过多或过少的运动均不利于房颤消融术后的患者，而中等强度的规律性运动可使房颤的负荷降低41%。本资料随访了患者6 个月，结果显示，通过时机理论的护理干预，使得患者的生活方式改变，房颤复发率明显降低。此外，本研究发现时机理论的护理干预更有助于患者发展良好的健康行为，使其保持更良好的心情、能够积极面对疾病，从而更有助于康复。因此，采用基于时机理论为框架的护理干预，可以改善不良的生活方式，提高患者心理健康，显著降低房颤复发率。

综上所述，基于时机理论为框架的护理干预能够显著提高房颤冷冻消融术患者的治疗依从性、改善患者的不良生活方式和健康行为，显著降低房颤复发率，促进患者的疾病康复，值得临床运用及推广。今后，作者将在本研究的基础上，通过增大样本量，增加评价指标，扩大病例来源、展开进一步的随机对照研究，以期为临床护理提供依据。