科学认识静脉血栓，抗凝药物是关键

作者：齐会红，李亚静，董淑杰

单位：1 唐山市工人医院药学部，河北 063000;2 北京大学第三医院药剂科，北京 100191；3 河北省人民医院药学部，河北 050000

静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管疾病。静脉血栓栓塞，通俗来讲就是静脉血管中血液凝固形成“血块”堵塞了静脉回流。如果把血管比喻成一条悠长的“隧道”，那血栓就像沙石淤泥，出现了交通事故，导致“隧道”由宽敞的双车道变成了狭窄的单车道，甚至出现塌方。当下肢静脉血管出现了血栓，引起腿部疼痛、肿胀、红肿、肢端局部压痛等，我们称为下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓一旦脱落，会顺着静脉血管回流到肺里，形成肺栓塞，多表现为不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速，严重的患者可出现咯血、晕厥，甚至会危及生命。

■ 静脉血栓栓塞的危险因素有哪些

静脉血栓栓塞的形成比较复杂，但一般认为静脉血流淤滞、血管损伤和血液高凝状态是3个主要的因素。长时坐位者（如长时间上网久坐不动、长时间乘坐交通工具等）、长期卧床者（如四肢瘫痪、大手术后卧床者）、骨折后石膏固定者、肢体制动者、妊娠期女性等人群比较容易发生静脉血流淤滞。血管损伤多见于手术、创伤、骨折、炎症、中央静脉置管等患者。高龄、肥胖、妊娠期、感染、肿瘤患者等血液多呈现高凝状态，长期口服避孕药影响凝血和止血平衡也会形成血液高凝状态［1-2］。

■ 静脉血栓栓塞的治疗

静脉血栓栓塞的治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓、经皮机械性血栓清除术以及下腔静脉滤器［2］。其中，抗凝治疗是静脉血栓栓塞最基本也是最有效的治疗手段，一般分为急性抗凝期（目前推荐7天）、长疗程抗凝期（3个月）和延续抗凝期（＞3个月） 3个阶段［3］。急性抗凝期需快速阻止血栓延展和防止血栓脱落，患者往往需要住院治疗，故大多采用起效迅速的UFH或LMWH，以期快速达到足量抗凝。长疗程抗凝期和延续抗凝期主要目的是维持机体低凝状态，有利于血栓的自身溶解，防止血栓复发。目前常用的抗凝药物根据给药途径不同分为注射剂型和口服剂型，前者包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH，如肝素钠注射液等）、低分子肝素（low molecular heparin，LMWH，如依诺肝素钠注射液等）、磺达肝癸钠注射液、阿加曲班注射液、注射用比伐芦定等，后者包括华法林钠片、达比加群酯胶囊、利伐沙班片、阿哌沙班片、甲磺酸艾多沙班片等。由于UFH或LMWH需注射给药，使用不便，故出院患者首选口服抗凝药治疗。静脉血栓栓塞的口服抗凝治疗周期较长，使用时应注意什么呢？

■ 口服抗凝药知多少

1 初识口服抗凝药物

口服抗凝药物根据作用机制分为维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）和非维生素K拮抗剂两大类，主要作用于体内凝血过程中的凝血因子，从而抑制纤维蛋白的生成。VKA主要代表药物为华法林，作用靶点包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ［4］。以非维生素K拮抗剂为主的新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs），包括Ⅱa因子抑制剂（如达比加群酯）与Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）［5-6］。目前，临床上应用最广的3种静脉血栓栓塞治疗的口服抗凝药物有华法林、达比加群以及利伐沙班，因此本文主要对以上3种口服抗凝药物进行介绍。

2 如何使用口服抗凝药物

如果患者正在服用华法林（以华法林片，规格3mg为例）：应尽量保持在每日同一时间服用，定期监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。对于刚开始服用华法林或由于INR异常而调整药物剂量时，需要每周监测INR 2～3次，INR稳定后可1周监测1次，持续稳定一段时间后可以2周甚至1个月监测1次。INR一般维持在2.0～3.0，以确保在发挥最佳抗凝作用的同时减少出血风险［4］。如果当天忘记服用华法林，在4h内可以补服，一旦超过4h，应停用当天的华法林，第2天按照医生定下来的剂量正常用药，切记不要因为漏服药而自行增加药量。

如果患者正在服用达比加群酯（以达比加群酯胶囊，规格150mg为例）：每日2次，每次1粒，必须整粒吞服，不能掰开服用。达比加群酯可能对食管有损伤，建议服药时饮用足量水（100ml以上），餐时或餐后即刻服用。若距下次用药时间＞6h，仍能服用漏服的剂量。如果距下次用药不足6h，直接服用下次剂量，不可为弥补漏服剂量而使用2倍剂量的药物。

如果患者正在服用利伐沙班（以利伐沙班片，规格10mg为例）：前3周为每日2次，每次15mg，此后每日1次，每次20mg，尽量与食物同服。如果存在吞咽困难的患者，可将药片压碎后，与水或苹果酱等混合后及时服用。如果在每日2次治疗期间（前3周）发生漏服，患者应立即补服，以确保每日服用利伐沙班30mg，之后继续按照原方案服用。如果在每日1次治疗期间发生漏服，应立即补服单次剂量，并于次日继续接受每日1次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。

3 口服抗凝药物，足疗程是关键

保证抗凝足疗程，是治疗静脉血栓栓塞的关键。①静脉血栓栓塞的抗凝治疗疗程需要3个月及以上的抗凝治疗。②抗凝治疗的持续时间不固定，需要临床医生诊断后决定是否停药。

4 使用口服抗凝药物要“小心翼翼”

口服抗凝药是把双刃剑，如果剂量偏低，不足以预防血栓形成；如果剂量过高，又有可能会导致出血，如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等，一旦发现出血应及时就医。日常生活中使用软毛牙刷和牙线；避免进食坚硬、刺激性的食物；避免碰撞及跌倒，如尽量不要在光滑的地面上行走；避免使用如刀等锋利的工具，以免割伤出血。若就医或需要接受手术时，一定要告知医生自己正在使用抗凝药物。

■ 小结

静脉血栓栓塞的临床表现从无症状到呼吸循环系统症状都可出现，缺乏典型性，容易被忽视。了解其症状、危险因素以及规范抗凝治疗，对于保护我们的健康至关重要。如果出现下肢突然肿胀（双下肢不对称）、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛、皮肤局部温度升高或伴不明原因的呼吸短促、喘息、胸痛、心率加快、咯血等症状，都可能提示发生了静脉血栓栓塞，应及时就医，以便早期诊断和治疗，避免严重并发症的发生。使用抗凝药物治疗期间，应严格遵循医嘱，坚持用药，不得擅自停药、调整剂量及更换药物品种。