3种营养管理模式在脑卒中吞咽障碍患者中应用效果的meta分析*

韦 捷,龚玉婷,徐玉涵,卿 晨,刘 英,郭声敏

(1.西南医科大学护理学院,四川 泸州 646000;2.西南医科大学附属医院护理部,四川 泸州 646000)

脑卒中是世界范围内第二大死因和致残的主要原因[1],也是我国成人致死、致残的首位病因[2]。吞咽障碍是其常见并发症,发生率为29%～81%[3]。长期的吞咽困难容易导致患者出现肺炎、营养不良、脱水、电解质紊乱等严重并发症,从而降低患者的生活质量,增加经济负担和死亡率[4-5]。脑卒中吞咽障碍患者的营养状况是减少患者并发症、缩短住院时间、降低死亡率和促进康复的关键[6-7]。因此,对脑卒中吞咽障碍患者进行合理有效的营养支持,利于其疾病的预后。目前,对于脑卒中吞咽障碍患者的营养管理临床上提出了多种模式,不同管理模式的应用效果尚不明确[8]。本研究采用 meta分析探讨不同的营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者的疗效,以期为临床患者选择合适的营养管理模式提供相关依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普和万方数据库中有关脑卒中吞咽障碍患者营养管理的随机对照试验(RCT),检索时限从建库至 2023年7月,检索时采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括脑卒中、中风、脑出血、脑梗死、脑血管疾病、吞咽困难、吞咽障碍、营养管理、营养干预等;英文检索词包括stroke、cerebral infarction、apoplexy、cerebral hemorrhage、cerebrovascular disease、dysphagia、deglutition disorders、swallowing disorders、nutrition management、nutrition interventions等。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究对象:符合脑卒中诊断标准,经磁共振成像(MRI)或头颅 CT 确诊,并经吞咽功能评估确诊为吞咽障碍;(2)研究类型:RCT;(3)干预措施:观察组采用多学科团队协作、集束化营养干预、个体化营养管理,对照组给予常规营养支持;(4)结局指标:血清白蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、不良反应和吞咽功能。

1.2.2排除标准 (1)非中、英文研究;(2)会议、综述、案例及指南等;(3)重复发表的研究及未能获取全文的文献;(4)结局指标未包含上述任何一项或无法合并;(5)观察组联合使用2种或2种以上营养管理模式的研究。

1.3文献筛选与资料提取 由 2名研究者根据文献的纳入、排除标准独立进行文献筛选、资料提取并核对。若意见不一致,则通过讨论或与第3名研究者协商解决。对纳入的文献进行资料提取,内容包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、干预措施、干预持续时间及相关结局指标。

1.4文献质量评价 由 2 名研究者按照 2011年Cochrane评价标准对文献进行风险偏倚及文献质量的评价。该评价工具包括7个方面:随机序列产生、随机方案的分配方法隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚,每项以“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清楚”进行评价。

1.5统计学处理 采用 RevMan5.4 软件对纳入资料进行meta分析。二分类变量以相对危险度(RR)作为效应指标,连续型变量以均数差(MD)表示,2种变量均以95%可信区间(95%CI)表示效应量,P<0.05为差异有统计学意义。统计学异质性根据P值和I2值判断:若P>0.1,I2<50%,可认为多个同类研究异质性可以接受,使用固定效应模型;若P<0.1,I2≥50%,表示各研究间存在较大的异质性,则选择随机效应模型。

2 结 果

2.1文献筛选流程 共获得文献358篇,剔除重复文献164篇,阅读题目和摘要初筛获得文献39篇,进一步排除不符合纳入标准的文献26篇,最终纳入文献13篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征 纳入的13篇[9-21]文献共涉及3种不同的营养管理模式,所有研究的对照组均为常规营养干预,其中5篇[9-13]文献的观察组为多学科团队协作管理模式,4篇[14-17]文献为集束化营养干预模式,4篇[18-21]文献为个体化营养管理模式。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的质量评价 纳入的13篇文献均为RCT,其中有5篇[9-10,12,18-19]文献采用随机数字表法或计算机生成的随机数字分组,2篇[13-14]文献采用双色球或抽签方式,3篇[15,20-21]文献按入院的时间或床号单双数分组,其余3篇[11,16-17]文献未明确描述分组方式。13篇文献均未描述对随机方案的分配隐藏。1篇[13]文献对研究对象实施盲法,其余研究均未提及。13篇文献均未提及是否对结果测评者实施盲法,但其中6篇[10,14-16,18-19]文献的结局指标均为客观指标,故仍以低风险处理。13篇文献均未有脱落病例,结局指标数据均报告完整,均不存在其他方面偏倚来源。文献质量评价结果见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险

2.4meta分析结果

2.4.1不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者ALB的影响 7篇[9-10,14-16,18-19]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者ALB的影响,其中2篇[9-10]为多学科协作营养管理,3篇[14-16]为集束化营养干预,2篇[18-19]为个体化营养管理。Meta分析结果显示,多学科协作组与对照组合并分析无明显异质性(P=0.88,I2=0%),采用固定效应模型分析,合并效应量有统计学意义(MD=2.20,95%CI1.16～3.23,P<0.000 1);集束化组与对照组合并分析异质性高(P<0.000 01,I2=94%),采用随机效应模型分析,合并效应量有统计学意义(MD=6.49,95%CI4.62～8.36,P<0.000 01);个体化组与对照组合并分析异质性高(P<0.000 01,I2=98%),采用随机效应模型分析,合并效应量有统计学意义(MD=3.64,95%CI0.17～7.12,P=0.04)。3种营养管理模式均能提高患者ALB水平,差异有统计学意义(MD=4.46,95%CI2.55～6.38,P<0.000 01)。见图3。

图3 ALB效应量meta分析森林图

2.4.2不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者PA的影响 4篇[9-10,18-19]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者PA的影响,其中2篇[9-10]为多学科协作营养管理,2篇[18-19]为个体化营养管理。Meta分析结果显示,多学科协作组与对照组合并分析异质性较高(P=0.04,I2=76%),采用随机效应模型分析,合并效应量有统计学意义(MD=16.56,95%CI3.49～29.63,P=0.01);个体化组与对照组合并分析异质性低(P=0.30,I2=7%),采用固定效应模型分析,合并效应量有统计学意义(MD=14.93,95%CI9.97～19.88,P<0.000 01)。多学科协作营养管理模式与个体化营养管理模式均能提高脑卒中吞咽障碍患者PA水平,差异有统计学意义(MD=14.99,95%CI9.90～20.07,P<0.000 01)。见图4。

图4 PA效应量meta分析森林图

2.4.3不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者Hb的影响 3篇[10,18-19]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者Hb的影响,其中1篇[10]为多学科协作营养管理,2篇[18-19]为个体化营养管理。异质性结果显示为P=0.39,I2=0%,不存在异质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,多学科协作组较对照组有增加脑卒中吞咽障碍患者Hb水平的趋势,但合并效应量无统计学意义(MD=1.89,95%CI-5.24～9.02,P=0.60);个体化组患者Hb水平高于对照组,合并效应量有统计学意义(MD=5.56,95%CI2.83～8.30,P<0.000 1)。见图5。

图5 Hb效应量meta分析森林图

2.4.4不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TSF的影响 4篇[10,14-16]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TSF的影响,其中1篇[10]为多学科协作营养管理,3篇[14-16]为集束化营养干预。异质性结果显示为P<0.000 01,I2=93%,异质性高,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,多学科协作组较对照组有增加脑卒中吞咽障碍患者TSF水平的趋势,但合并效应量无统计学意义(MD=0.08,95%CI-1.64～1.80,P=0.93);集束化组患者TSF水平高于对照组,合并效应量有统计学意义(MD=2.47,95%CI1.54～3.39,P<0.000 01)。见图6。

图6 TSF效应量meta分析森林图

2.4.5不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者AMC的影响 4篇[10,14-16]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者AMC的影响,其中1篇[10]为多学科协作营养管理,3篇[14-16]为集束化营养干预。异质性结果显示为P<0.000 01,I2=97%,异质性高,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,多学科协作组较对照组有增加脑卒中吞咽障碍患者AMC水平的趋势,但合并效应量无统计学意义(MD=0.12,95%CI-1.17～1.41,P=0.86);集束化组患者AMC水平高于对照组,合并效应量有统计学意义(MD=6.74,95%CI5.89～7.60,P<0.000 01)。见图7。

图7 AMC效应量meta分析森林图

2.4.6不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TG的影响 4篇[14-16,19]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TG的影响,其中3篇[14-16]为集束化营养干预,1篇[19]为个体化营养管理。异质性结果显示为P<0.000 01,I2=99%,异质性高,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,集束化组患者TG水平高于对照组,合并效应量有统计学意义(MD=0.62,95%CI0.51～0.74,P<0.000 01)。见图8。

图8 TG效应量meta分析森林图

2.4.7不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TC的影响 4篇[14-16,19]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者TC的影响,其中3篇[14-16]为集束化营养干预,1篇[19]为个体化营养管理。异质性结果显示为P<0.000 01,I2=100%,异质性高,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,集束化组患者TC水平高于对照组,合并效应量有统计学意义(MD=1.05,95%CI0.22～1.87,P=0.01)。见图9。

图9 TC效应量meta分析森林图

2.4.8不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者不良反应发生率的影响 5篇[10,15,18,20-21]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者不良反应发生率的影响,但其中1篇[20]异质性太高未纳入,纳入文献中2篇[9-10]为多学科协作营养管理,2篇[18,21]为个体化营养管理。异质性结果显示为P=0.81,I2=0%,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,多学科协作组患者不良反应发生率低于对照组,合并效应量有统计学意义(RR=0.36,95%CI0.18～0.72,P=0.004);个体化组患者不良反应发生率也低于对照组,合并效应量有统计学意义(RR=0.32,95%CI0.20～0.52,P<0.000 01)。见图10。

图10 不良反应发生率效应量meta分析森林图

2.4.9不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响 7篇[9,11-13,17,20-21]文献报道了不同营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响,但其中2篇[9,11]结局评价方式与其他文献不可比,未纳入。纳入文献中2篇[12-13]为多学科协作营养管理,1篇[17]为集束化营养干预,2篇[20-21]为个体化营养管理。异质性结果显示为P=0.81,I2=0%,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,多学科协作组、集束化组、个体化组患者吞咽功能改善有效率均高于对照组,合并效应量有统计学意义(RR=1.21,95%CI1.11～1.32,P<0.000 1)。见图11。

图11 吞咽功能改善效应量meta分析森林图

3 讨 论

3.13种营养管理模式对脑卒中吞咽障碍患者的影响 吞咽困难和营养不良在脑卒中患者中经常共存。脑卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素,脑卒中后营养不良的发生率为6.9%～52.3%,容易降低人体免疫力,影响炎症反应,增加感染的机会,导致高复发率和死亡率,严重影响脑卒中患者的结局[22-24]。因此,营养管理在促进患者病情方面具有重要作用。营养治疗和营养支持能够使患者获得充足的能量和蛋白质,从而有效改善患者营养不良,促进损伤组织与神经功能的恢复,利于患者病情的康复,从而降低临床病死率、致残率,改善患者预后[25]。个性化的营养支持可改善脑卒中患者的营养状况、身体功能和吞咽功能;多学科协作的强化营养支持在预防和管理营养不良方面发挥着核心作用,以最大限度地改善患者的预后[26]。本研究结果也显示,多学科团队协作营养管理模式、集束化营养干预模式和个体化营养管理模式均可显著改善患者营养状况。3种营养管理模式均可提高脑卒中吞咽障碍患者ALB水平和吞咽功能改善有效率;多学科协作营养管理模式与个体化营养管理模式能够提高患者PA水平,降低不良反应的发生率;个体化营养管理模式可提高患者Hb水平;集束化营养护理干预模式可提高患者TSF、AMC、TG和TC水平。

3.2本研究的局限和未来研究的方向 本研究通过综合多学科团队协作营养管理、集束化营养干预、个体化营养管理3种不同的营养管理模式干预脑卒中吞咽障碍患者的RCT,分析了不同营养管理模式在脑卒中吞咽障碍患者中应用效果的异同,但仍存在一定的局限:(1)仅检索了中英文数据库,且纳入文献均是中文文献,代表性不够全面,可能存在地区或人口偏倚;(2)纳入13项RCTs,数量有限,且部分研究未报道随机分组、分配隐藏和盲法的实施情况,可能存在选择、测量和实施偏倚;(3)纳入文献多数为小样本研究,可能导致结果产生一定偏差;(4)各研究的研究对象年龄和干预时间不尽相同;(5)各研究结局指标的判断可能存在差异。

针对本研究的局限性,未来可开展大样本、多中心的RCT,并通过实施盲法和控制混杂因素等提高研究质量;观察不同或同一肠内营养管理模式在不同年龄阶段患者、不同干预时间的临床效果,对研究结果进行进一步验证,以便临床根据脑卒中吞咽障碍患者的个体情况选择合适的营养管理模式。

综上所述,与常规营养支持相比,多学科团队协作营养管理模式、集束化营养干预模式和个体化营养管理模式均可有效改善脑卒中吞咽障碍患者预后,其影响的结局指标各有不同,在临床工作中可根据患者的个体化情况选择不同的营养管理模式,但受纳入文献数量和质量的限制,仍需要开展更多大样本、多中心、高质量的RCT对研究结果进行验证。