中风后足下垂的中医特色针刺疗法研究进展*

王 慧 魏佳影 李 娜 刘卓灿 张振伟

（1.河北中医学院，河北 石家庄 050017；2.河北省中医院，河北 石家庄 050011）

中风是一种高致残率的疾病，肢体功能障碍是其致残率高的主要原因之一，而中风后肢体功能障碍患者中近20%会出现足下垂症状［1］。由于患者中风后脑功能受损，处于低级中枢反射优势体位，继而因制动引起局部肌肉、肌腱和周围结缔组织的活动特性改变，使肌肉僵硬、肌张力增高，加剧关节活动的障碍，造成足背屈困难，站立、步行、平衡等下肢功能受损，从而导致患者的日常生活能力、社会参与能力及生活质量受到影响［2］。因此，为防止患者长期遗留足下垂，继而对身心造成不良影响，深入研究中风后足下垂的治疗方法尤为重要。

近年来，随着针灸技术的不断发展，针刺治疗中风后足下垂亦有发展趋势，国际卒中后临床实践指南在一定程度上肯定了针灸的作用，并推荐使用针灸来解决临床问题［3］。本研究将对近年来对中风后足下垂的常见针刺方法、针具种类及针刺手法进行综述，以期为选择合适的干预方法提供参考。

1 针法的应用

1.1 传统针法

1.1.1 透刺法 透刺法为传统针刺方法之一，《灵枢经·官针》［4］曰“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间”。合谷刺为透刺法发展雏形，而后《玉龙经》明确提出了透刺疗法。该法是在毫针针刺的基础上通过改变针刺角度和深度，实现一针透两穴，加强不同穴位之间的联系，使针感强烈，疗效显著。有学者认为透刺法一方面可以激活神经元活动，促进其分化、再生，重塑受损脑组织功能；另一方面可以加快局部血液运行，缓解筋肉拘急，从而改善中风患者足下垂［5］。赵嫦莹等针对治疗组患者，在康复训练的基础上加用丘墟透照海、跗阳透交信等透刺法，经治疗患者的足趾关节活动能力改善的同时也提高了肢体运动能力［6］。另有罗乐运用条口透承山治疗本病，具有促进胫前肌、小腿后侧肌群等肌肉功能的恢复［5］。中风后足下垂主要病变部位在脑，其病因多为四肢经络气血亏虚，风、火、痰、瘀等病理产物瘀阻于经络，使经脉失养，筋肉萎废不用，踝关节运动功能障碍。针对此病因，选用透刺法可疏通经络，柔筋止痛，以有效改善中风患者足下垂的情况。

1.1.2 恢刺法 恢刺法为十二节刺法之一，《灵枢经·官针》提及“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。恢刺通过在拘急痉挛的筋脉傍刺，得气后提至皮下，再进行前后左右的针刺，帮助松解局部结缔组织的粘连，恢复筋脉灵活有力之特性［7］。相关研究表明通过恢刺大鼠“阳陵泉”穴，明显改善了大鼠脑缺血状态，缓解了大鼠的肢体痉挛［8］。王任胜等在经筋理论指导下提出恢刺肌筋膜触发点治疗中风后足下垂，具体施术部位以小腿三头肌上部为主（按压局部有疼痛、条索、硬结，并能引起明显肌肉痉挛），针刺过程中给予踝关节被动屈伸活动，留针30 min，4 周后发现踝背屈关节活动度（ROM）、卒中患者运动功能评分及下肢简化Fugl-Meyer 运动功能评分均优于单纯康复组［9］。恢刺法须押手与刺手配合，押手探知筋病所在，辅助刺手完成恢刺手法，以舒筋通络、开郁竭痹，以治拘急［10］。

1.1.3 巨刺法 巨刺法，又称“互刺”，是中国古典特色针法之一，《黄帝内经》云“凡刺有九……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。即肢体左侧有病患时在其右侧取穴，右病则取左侧的交叉针刺法。其机制在于针刺健侧时会提高患侧痉挛肌群的兴奋阈值，减少低兴奋值下对肌肉的过度牵拉，从而促进正常运动模式的恢复［11］。陈希源等采用巨刺昆仑、丘墟治疗中风后足下垂，6 周后发现治疗组在改善踝背曲角度、患足功能恢复方面优于普通针刺组［12］。濮芷怡等在对照组的基础上行巨刺治疗，结果治疗后的Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）评分优于单纯针刺患侧组，并应用加拿大Thought technology Ltd 公司生产的SA7550型十通道表面肌电分析系统记录踝关节背屈时腓肠肌内、外侧头的最大积分肌电值，结果显示巨刺法对于降低小腿三头肌的肌张力更有优势，且治疗过程中未出现不良反应［13］。《针灸甲乙经》云“偏枯，身偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间，巨刺取之”。巨刺法基于整体论治的观念通过针刺健侧腧穴激发经气，促进机体两侧的气血流注，左右浇灌，使中风患者患侧肢体疼痛、痉挛及运动功能障碍得到改善。

1.1.4 焠刺法 《灵枢经·官针》载“九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也”。焠刺是九刺中的一种，是将烧红或烧白的针刺入人体内的一种治疗方法［14］。焠刺即为现代火针疗法，通过对受损的中枢系统或肌肉触发点进行良性刺激，改善局部的血液循环，调节周围神经的兴奋程度，从而对局部组织痉挛起到很好的松解作用［15］。当代火针治疗中风后足下垂主要以毫火针为主。黄根胜等对30 例患者施以腓肠肌、股直肌触发点毫火针治疗（先于触发点附近进行天、地、人三层触诊，找出条索或最敏感的点，将针尖烧红后快速刺入治疗点，出针后施以松解手法），2 周后发现平台向前或向后移动时，患者身体利用踝关节的角度能更好地调整平衡［16］。甘文俊等基于电生理技术探究毫火针治疗对中风后足下垂的肌肉恢复情况，结果患者主动肌和拮抗肌的最大积分肌电值（iMEG）变化均优于对照组，表明毫火针有助于下肢功能重建，且安全可靠［17］。焠刺借其温热之性，可散寒止痉，祛湿止痛，活血行气，快速改善局部组织病理变化，对中风后足下垂有较好的治疗效果。

1.2 其他针法

1.2.1 通督针法 通督针法主要是通过针法刺激督脉，疏通脑髓血脉，调动五脏六腑精气，调节脏腑阴阳来达到治疗目的的针刺方法。匡三靖对中风恢复期患者行升阳通督针法，主要以点刺督脉及太阳经穴为主，该法对改善中风患者神经功能、提高平衡能力及踝关节屈伸肌力效果明显［18］。王俊涛在通督调神针法的基础上采用通督交泰针法治疗中风后足下垂，取穴为神庭向百会透刺、气海向关元透刺，治疗后发现患者步长、步速、步频及双支撑相占比均有明显改善，表明通督交泰针法联合治疗效果优于单纯合谷刺电针动法治疗［19］。脑为元神之府，督脉入络脑，针刺督脉穴位能够激发督脉阳气，具有温通经络、调理气机、濡养经脉之效，从而促进踝关节功能恢复，改善足下垂症状。

1.2.2 醒脑开窍针法 醒脑开窍针法是石学敏院士基于中医经络理论和西医神经解剖知识创立的用于治疗中风及其各种并发症的针刺方法。该针法具有醒脑开窍、滋补肝肾及疏通经络的作用［20］。钱立锋通过针刺双侧内关、水沟、三阴交、极泉等穴并施以提插捻转手法，隔日1 次，治疗6 周后患者步行能力及主动关节活动度均有提高，本研究证实醒脑开窍针法联合康复训练对脑卒中患者足下垂功能的恢复具有一定治疗优势［21］。醒脑开窍针法选穴以阴经为主，而阴经大多位于人体的屈肌侧，针刺阴经有利于疏通气血经络，缓解踝关节屈肌的痉挛和挛缩，使中风患者足下垂症状得到改善。

1.2.3 运动针法 运动针法是针刺配合躯干肢体运动以治疗疾病的一种方法，通过患者的主动或被动运动，激发一部分经气，同时与针刺激发的一部分经气协同至病所，激发正气而达到治疗的目的，其手法安全，可行性高。王超凡等人在对中风后足下垂患者进行头、眼及体针刺激的同时逐次嘱患者进行踝关节屈曲、背伸及旋转运动，结果显示治疗组有效率为93.3%，显著高于对照组的70%［22］。需要注意的是，在步行能力方面无明显改善，可能与过早介入运动康复有关，其具体机制及原因还需进一步探究。

1.2.4 电针 电针是将针刺入穴位后，在针柄上连接接近人体生物电的微量电流，使针、电两种刺激联合作用于人体穴位来治疗疾病的一种特色针法，其优势在于可持续行针，且能相对客观的控制刺激量。相关研究认为其机制是通过针刺特定经络和穴位促进局部血液循环，提高损伤区域代谢功能，激发细胞重生，恢复受损肌肉功能，并对中枢产生反馈，促进神经功能重塑［23］。谢捷对28 例中风患者行电针拮抗肌运动点治疗，进针点为胫骨前肌运动点，连续波，频率为1 Hz，治疗后不仅踝关节背曲角度显著改善，亦明显改善中风患者足内翻情况［24］。另外，柯秀君等认为在脑卒中发病3 周开始尽早投入电针及康复训练可减少足下垂对运动功能造成影响［25］。通过电针既可填精益髓、充养脑海；亦可通过刺激相关肌群，使经气到达腓骨长短肌，提高足背屈肌肌力，促进踝关节背屈。

1.2.5 头针 头针是通过将针刺入头皮的某一层，调节与刺激位点对应的大脑皮层功能，从而治疗疾病的现代针灸疗法。李晓泉等人于顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁一线对中风患者进行头针针刺，采用留针法、滞针法，同时给予运动训练，分别于4 周及8 周后观察两组治疗效果，结果提示治疗组患者的跌倒发生次数明显少于对照组［26］。豁银成等研究发现在针对足踝部的大脑皮层功能区进行高频率捻转刺激，可迅速恢复神经细胞，加强脑代偿功能［27］。《黄帝内经》云“头者，精明之府……诸阳之会”。头针对于调整全身阴阳具有促进作用，通过刺激大脑皮层反射区、激发阳经气血，促进踝部气血流动，刺激踝部屈肌力量，从而缓解足下垂症状。

1.2.6 张力平衡针 张力平衡针法通过针刺患侧拮抗肌和痉挛肌上的穴位，施以刺激手法兴奋拮抗肌、抑制痉挛肌，以达到生物力学平衡，有效缓解肢体痉挛状态、提高肌力。李菲秦运用张力平衡针治疗30 例中风患者，于阳经侧穴行提插捻转补法，于阴经侧穴行提插捻转泻法，均行针1 min，留针30 min，研究显示该针法可明显减轻踝关节萎缩所致的病理改变，并改善足跖屈足趾屈曲内收症状［28］。《难经·二十九难》记载“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急”。本研究通过张力平衡针法补阳泻阴、抑强扶弱，使阴阳调和、舒筋缓急，从而有效治疗卒中后足下垂。

2 针具的选用

2.1 内热针

内热针是基于银质针演变而来的一种现代恒温加热针刺技术，铁合金材料制作的针具韧性较高，利用温热作用缓解肌组织痉挛，具有较高的有效性和安全性［29］。陈丽丽在腓肠肌、比目鱼肌起止点之间每隔2 cm 处作为进针点，局部麻醉后垂直进针，深度为2～4 cm，并予42 ℃恒温加热，出针后局部按压止血，经治疗后发现中风患者脱离了共同运动，促进了分离运动，提高了脑卒中后足下垂患者的步行能力［30］。内热针松解法通过对肌肉的刺激及温热作用抑制γ 运动神经元的兴奋性，减弱α 运动神经元的传出冲动，降低牵张反射的发作频率而降低肌张力。同时内热针还具有促进局部血管生成，加速组织和神经恢复的作用［30］。

2.2 浮针

浮针由软座管、保护管套及针芯构成，其针芯为不锈钢材质，针尖为斜坡形，能够迅速进入皮下结缔组织进行扇形扫散，治疗过程中再配合再灌注手法来发挥治疗作用［31］。戴梦圆等利用浮针结合三位一体肌肉激活术治疗中风患者小腿三头肌痉挛，将浮针迅速刺入皮下结缔组织，行扫散手法，扫散幅度为40°，频率为100 次/min，手法结束后抽出针芯，用医用输液贴固定针座，留置软套管4 h 后拔出，按压止血，治疗3 周后显示胫神经H 反射潜伏期长于对照组，胫神经H 波最大波幅与M 波最大波幅比（Hmax/Mmax）低于对照组，提示浮针联合治疗能有效减轻小腿三头肌的痉挛程度［32］。浮针作为一种侵入性针刺疗法，通过刺激经络皮部，调节脏腑功能，促进脑血液循环，达到缓解痉挛，改善足下垂的目的。

2.3 针刀

针刀是由金属材料制作而成，是古九针与现代医学结合的产物，针刀不仅可以发挥针刺作用，同时又可发挥外科手术“刀”的作用，对局部组织进行剥离、松解。通过小针刀的切割松解，重新调整关节负重力线，以维持关节稳定活动［33］。刘建明等利用针刀先后松解踝关节内侧副韧带、踝关节外侧副韧带、腓肠肌和比目鱼肌内外侧缘之间的纵行粘连瘢痕及跟腱周围粘连瘢痕，以恢复中风患者踝关节背伸、跖屈功能［34］。该针法基于经筋理论广泛应用于松解粘连组织、校正关节畸形等，具有见效快、疗程短及安全性高等特点。

2.4 揿针

揿针又称为揿钉型皮内针，其针身短，埋入体内后会对针刺部位产生持续稳定的刺激。揿针对皮肤的刺激不仅可以兴奋神经，使冲动上传至中枢，还可以引起化学物质如前列腺素、细胞因子等的释放以增强患者血管的通透性以及调节患者的免疫功能［35］。苗芬等经过临床研究发现揿针结合基础康复治疗可有效降低踝关节痉挛程度，特别是小腿三头肌的肌张力，增加足背伸活动［36］。揿针体现了中医“静以久留”的思想，通过刺激十二皮部可以激发人体的卫外功能，进而更好地控制阴阳之气的出入转枢，从而达到阴平阳秘，气血流畅，促进中风患者足下垂的恢复。

3 行针手法的运用

3.1 赤凤迎源

赤凤迎源法为传统复式针法“飞经走气”四法之一，是通过飞法、捻转及徐疾补泻等手法结合而成，《金针赋》中有“通关过节催运气”，即通过足够的刺激量产生强大针感，并可调气、催气，使气至病所，患处局部经气得通，瘀血得化，筋结得散，临床多用于治疗气滞血瘀、经络痹阻之痛症、痿证［37］。孙冰选取足跖屈点（外踝尖上方，跟腱上）和足背屈点（踝关节前面中央凹陷处，拇长伸肌肌腱处）治疗下肢痉挛，先于足跖屈点进针得气后不做行针手法，足背屈点进针后行赤凤迎源法，先直刺进针至深层，得气后退至浅层，摇针候气，再插针至中层，在中层行提插捻转，然后做2 次力度均匀的飞法，每10 分钟行针1 次，留针30 min 后出针，3 个疗程后发现治疗组的Brunnstrom 分期、FMA 及日常生活活动能力量表（ADL）评分均优于平补平泻组［38］。在非优势侧行赤凤迎源法可扩大循经感传，舒经通络，调和气血，从而有效缓解足部疼痛及痉挛症状。

3.2 苍龟探穴

苍龟探穴亦为传统复式针法“飞经走气”第三法，包括针向行气法、三才针法和徐疾补法。《针灸大全·金针赋》中言“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”。即本法通过“钻剔四方”，可引气直达居深之经脉，并向周围发散，进而气至病所，再配以“一退三进”的补法，既可祛邪实又可补内虚［39］。张晓丽等采用苍龟探穴法缓解小腿三头肌痉挛，操作为在针刺部位直刺得气后，由深层退至浅层，依次按先上后下、从左至右的顺序斜刺进针，三进一退，最后回到直刺状态，留针30 min，2个月后研究显示该法不仅能够缓解小腿三头肌痉挛，对步态稳定性及对称性亦有疗效［40］。本研究遵循“治痿独取阳明”原则，以阳明经为主，通过三进一退针刺能改善肌纤维舒张-收缩功能，扩大肌间隙，改善肌纤维微循环，从而改善中风患者足下垂。

3.3 牵拉滞针

牵拉滞针通过滞针之术将针刺至穴位内一定深度时，采用单向针柄捻转方法，使软组织与针尖的摩擦力增大，增强肌纤维的收缩力，使刺激量大大增加，以达到治疗疾病的目的。刘姝等对30 例患者施以毫火针牵拉滞针术（解溪方向牵太冲：将针体烧红后迅速刺入太冲穴，造成滞针，而后将针柄向解溪方向弯曲30°，再取亦毫针，将针尖穿过太冲针针尾的圆环，针尖向解溪方向平刺进针，得气后顺时针旋转5 圈形成滞针，太冲处的滞针向解溪方向呈牵拉状。同法操作下巨虚方向牵解溪、丰隆方向牵下巨虚等），4 周后发现治疗组足下垂优良率86.67%，显著高于对照组［41］。运用牵拉滞针术，通过留置针对软组织的牵拉刺激，增强肌纤维的收缩力，从而加强疏经通络作用，单方向强力牵拉小腿前侧肌群，起到治疗足下垂的作用。

4 小结与展望

目前针对中风后足下垂患者的多种针刺疗法取得了一定的成果。通过总结上述内容可得出以下结论：1）关于进针点：头部穴位多选取神庭、百会等，穴线多为顶颞前斜线、顶颞后斜线及顶旁一线；肢体穴位多选取昆仑、丘墟、太冲及解溪等穴；其他特殊进针点有小腿三头肌肌筋膜触发点、胫骨前肌运动点、踝关节内外侧副韧带及跟腱粘连处，经查阅文献可知上述进针点治疗中风后足下垂效果明显。2）关于留针时间：大部分针法留针时间为30 min 左右，不同的是浮针属于刺激皮部的侵入性治疗，因此需留置软套管4 h；揿针刺激量小，需留置皮肤内持续起效，故需留针2 d；针刀的针体粗大，主要起到对局部组织的剥离松解作用，故不留针；焠刺法因其温热作用强烈，需快进快出，亦不留针。3）关于针刺频次：包括间隔时间和疗程两方面。毫针针法大多数为每日1 次或隔日1 次，疗程在4～8周。需要注意的是针刀因其刺激量大，连续治疗4 d即可。4）关于针法的选择：当中风后足下垂患者踝关节处严重粘连时可选用针刀及恢刺法；当伴有足部疼痛时，可选用浮针、赤凤迎源针法；当中风患者因肌肉痉挛导致足下垂时可选用巨刺法、透刺、张力平衡针及内热针；当中风患者因气血瘀滞导致足下垂时应选用焠刺法、通督针法、醒脑开窍针法、头针、电针、揿针及运动针法治疗；虚实兼顾的治疗方法可选用苍龟探穴法；另外，通过对软组织的牵拉起治疗作用的应选取牵拉滞针术。

不足的是，部分随机对照试验设计方案不够严谨，大部分为量表评分，缺少客观评定指标，因此必然会对研究结果的准确性造成影响。未来要严格规范诊断及纳入标准，优化实验方案，进行多中心、大样本的实验来评估针刺治疗中风后足下垂的临床疗效，并对患者进行长期的随访观察，明确其可行性及疗效，为临床治疗中风后足下垂提供多种针刺治疗方案。