引入墨菲定律的医院感染安全管理实践研究

陈 彦，韩建军，鲁玉桂

（1.甘肃省公共卫生医疗救治中心，甘肃 兰州730046；2.兰州市肺科医院，甘肃 兰州 730046；3.永昌县医院，甘肃 金昌 737202）

墨菲定律（Murphy′s law）是指任何事件只要有大于零的发生概率，就都有可能发生，而凡是有可能出错的事，错误往往就发生在100 次安然无恙的下一次[1]。此定律已被广泛应用于工业[2]、医疗[3]等的安全管理日常防控中。后疫情时代，医院感染已成为全球高度重视的公共卫生事件，不仅关系到患者健康，而且威胁着医务人员的生命安全[4]。因此，改善医疗环境、规范诊疗措施、加强医疗废物合理处置、增强医务人员医院感染防控意识，已成为医院感染防控的首要任务[5]。然而，由于新发急性呼吸道传染病的持久性和常态化防控工作的复杂性，医务人员的身体、思想会逐渐疲劳，防控意识削弱，很容易导致院内感染事件发生[6]。一项研究表明[4]，院内感染的危险因素主要有医务人员缺乏相关知识、专业水平不高、与患者缺乏有效沟通，院内制度及流程不健全，院内感染管控力度不大等。兰州市肺科医院作为肺结核、艾滋病及各种新发急性突发性呼吸道传染病救治和质量控制单位，安全管理任务艰巨，但常规院内感染管理措施仍存在漏洞与不足，威胁全省呼吸道传染病防控安全。因此，如何加强医院感染安全体系建设、合理使用抗生素、规范医疗行为是我们目前面临的主要挑战。本研究将墨菲定律应用于医院感染安全防控日常工作，以期为预防医院感染事件发生提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

遵循便利性原则，以兰州市肺科医院的5 个科室（预检分诊处、呼吸科、放射科、检验科和发热门诊）为研究对象，2021 年4—9 月实施常规院内感染防控措施，2022 年4—9 月实施引入墨菲定律的院内感染防控措施，共涉及医务人员1 609 人，其中男785 人（48.79%），女824 人（51.21%）。

1.1.1 纳入标准（1）科室由医院感染科垂直管理；（2）科室人员熟悉并知晓医院感染安全防控质量考核内容（组织制度建设、环境管理、标准预防、消毒隔离和医疗废物处理）；（3）科室医护人员签署知情同意书，并配合完成本研究。

1.1.2 排除标准（1）因软、硬件缺乏无法完成医院感染安全防控质量考核的科室；（2）科室医护人员严重不足（少于5 人）。

1.1.3 剔除标准（1）资料不全的科室；（2）科室在研究期合并、撤销、重组。

1.2 方法

1.2.1 实施 2021 年4—9 月按照《兰州市肺科医院公共卫生事件操作标准》和《医院质量管理检查评分标准》实施常规医院感染防控措施，主要包括手卫生、防护服的穿脱、消毒液的配制、病房的终末消毒、标本的正确采集、标准预防、医疗废物处理等内容，每周监测和评分两次，于干预结束时进行一次综合评价与考核。2022 年4—9 月实施引入墨菲定律的医院感染防控措施，自行设计感染防控问卷、预警风险操作流程及评分标准，主要包括常规感染防控中易出现的安全隐患、应急预案和风险预防等，制定相应的培训规程与标准，每周进行两次监测和评分，于研究结束时进行一次综合评价与考核。

1.2.2 建立课题团队 由院感科（4 名）、检验科（1 名）、医务科（1 名）、质控科（1 名）和护理部（1 名）8 位熟悉实验操作且曾从事医院感染质量控制的成员组成课题团队。所有成员在研究开始前接受统一的评分标准培训，考核合格后入组。

1.2.3 数据收集 双人分别利用医院HIS 系统、科室巡查记录、研究小组评分等途径进行数据收集，由第三人进行监督和检查，确保数据完整无误。

1.3 综合评价指标与标准

1.3.1 综合评价指标（1）消毒灭菌、环境生物学监测指标：包括物体表面、医务人员手卫生、消毒剂、空气培养、生物监测和核酸采样等。（2）医院感染安全管理考核指标：包括组织制度建设、环境管理、标准预防、消毒隔离、医疗废物处理5 项，每项20分，满分100 分。（3）感染防控理论考试及操作考核成绩，满分均为100 分。

1.3.2 评价标准（1）微生物培养48 h 后合格标准：物体表面≤10 cfu/cm2、手≤10 cfu/cm2、消毒剂≤10 cfu/mL、空气≤4 cfu/30 m3、低危医疗用品≤200 cfu/件。（2）医院感染安全管理考核合格标准：5 个科室各项评分均≥15 分为合格。（3）感染防控理论考试及操作考核合格标准：≥80 分。

1.4 统计学分析

双人录入数据，采用SPSS 26.0 软件进行数据处理，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差（±s）描述，计数资料采用率、构成比描述，进行卡方检验，等级资料采用方差分析，采用t 检验。双侧检验，以α=0.05 为检验水准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后研究对象消毒灭菌、环境生物学监测结果比较

干预后研究对象物体表面、消毒剂、空气培养、生物监测和核酸采样合格率比较差异有统计学意义（均P＜0.05），干预后优于干预前，见表1。

表1 干预前后研究对象消毒灭菌、环境生物学监测结果比较[n（%）]Table 1 Comparison of disinfection and sterilization，environmental biology monitoring results of research subjects before and after intervention[n（%）]

2.2 干预前后研究对象医院感染安全管理考核评分比较

干预后研究对象组织制度建设、环境管理、标准预防、消毒隔离、医疗废物处理项目评分均高于干预前，且差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 干预前后研究对象医院感染安全管理考核评分比较（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

表2 干预前后研究对象医院感染安全管理考核评分比较（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

科室消毒隔离18.25±0.88 19.40±0.65 3.286 0.004 18.15±1.31 19.35±0.67 2.575 0.019 17.90±1.14 19.20±0.71 3.036 0.007 18.15±0.97 19.20±0.71 2.750 0.013 19.15±0.47 19.85±0.34 3.803 0.001时间组织制度建设15.35±1.61 17.95±1.11 4.184 0.001 15.30±1.75 17.90±1.37 3.698 0.002 13.90±1.83 17.55±1.21 5.243 0.000 14.35±1.51 17.45±1.49 4.607 0.000 17.40±1.43 19.15±0.91 3.261 0.004环境管理干预前干预后标准预防预检分诊处t P呼吸科干预前干预后t P放射科干预前干预后t P检验科干预前干预后t P发热门诊干预前干预后t P 13.05±1.94 17.40±1.66 5.251 0.000 14.40±1.62 17.15±1.15 4.353 0.000 14.30±1.81 17.45±1.73 3.964 0.001 18.65±0.97 19.50±0.62 2.325 0.032 18.65±0.47 19.70±0.35 5.635 0.000 16.83±1.32 18.25±1.18 2.464 0.025 16.25±1.84 17.80±1.39 2.117 0.048 13.90±1.54 17.25±1.65 4.685 0.000 17.80±1.13 18.85±1.00 2.193 0.042 19.10±0.46 19.75±0.35 3.545 0.002医疗废物处理18.60±0.99 19.40±0.61 2.164 0.044 18.30±1.37 19.45±0.59 2.420 0.026 18.15±1.24 19.25±0.71 2.416 0.027 18.80±0.63 19.60±0.31 3.578 0.002 19.10±0.57 19.80±0.26 3.550 0.002

2.3 干预前后研究对象医院感染防控理论考试及操作考核成绩比较

干预前后研究对象感染防控理论考试及操作考核成绩比较差异有统计学意义（均P＜0.05），干预后优于干预前，见表3。

表3 干预前后研究对象感染防控理论考试及操作考核成绩比较（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

表3 干预前后研究对象感染防控理论考试及操作考核成绩比较（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

时间操作考核89.60±4.96 95.75±4.22感染防控理论考试t P干预前干预后87.30±6.43 94.35±4.36 4.216 4.055 0.000 0.000

3 讨论

3.1 建立科学的感染防控管理体系，规范操作是防控的前提

近年来，随着气候、环境及生活方式的改变，各种慢性病和传染病患者逐年增加，而各类抗菌药物的使用也在不断增加，使得医院感染防控面临诸多挑战[7]。因此，控制传染源、切断传播途径、减少院内感染已成为决定专科传染病医院生死存亡的关键[8]。研究表明，医院感染安全管理与医疗环境、制度建设密切相关，只有加强医院安全管理体系建设才能提高整个医疗系统的安全性[6]。墨菲定律[9]认为，一切安全事故的发生都是量的积累，所有事故未发生前都存在隐患。因此，可将墨菲定律融入医院感染防控日常工作，采取防范措施，制订预警方案和应急处置方案。对医院感染安全管理切不可麻痹大意，必须警钟长鸣，各科室必须严格按照规范的流程操作，医院管理者必须采取严格的监控管理措施，规范每个环节操作。本研究基于墨菲定律，制订、实施医院感染安全管理措施，使医院物体表面、空气培养、生物监测和核酸采样合格率得到明显提升。

3.2 加强组织制度建设，加强医务人员理论考试和操作考核是防控的关键

在组织制度方面，安全事故发生的必然性取决于患者疾病的复杂性、医护人员的疏忽大意及防控制度的不完善[10]。若医护人员没有强烈的责任心和慎独精神，那么安全事故就必然会发生。而墨菲定律认为，医院感染事件发生的客观性主要受医护人员的不安全行为、感控意识淡薄等因素影响[11]。因此，作为传染病专科医院，必须加强组织制度建设，完善各科室感染防控机制，落实医院规章制度，构建医院主管领导、院感科、医务科、质控科、护理部等为一体的安全管理体系，以墨菲定律核心思想为基础，加强预防、控制、警示安全文化建设，杜绝意外事件发生。

在感染防控文化方面，必须构建适合文化传播的环境，建立医院—科室管控长效机制，定期开展理论知识和操作技能培训，建设医院防控文化[12]。同时，给医务人员创造机会，激发员工积极性，增强其主人翁意识，使每个人自愿参与到医院感染防控之中[13]。另外，建立奖惩制度，院感科定期督察，每月将存在的问题进行集中汇报、讨论，分析原因与应对策略，让每个人都成为医院感染防控的践行者和责任人。

在理论和操作方面，采取多种形式的培训，包括理论知识竞赛、现场操作、应急演练、辩论赛等；操作培训内容包括手卫生、防护服穿脱、消毒液配制、病房终末消毒、标本的正确采集等，有的放矢，针对薄弱环节加强培训。

本研究基于墨菲定律，对5 个科室的组织制度建设、环境管理、标准预防、消毒隔离和医疗废物处理方面进行干预，经过8 个月的跟踪观察，其合格率得到大幅度提高，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

3.3 制订感染应急预案，加强感染信息化建设是减少安全事故发生的重要环节

运用墨菲定律对医院感染事件进行分析、控制,使医院管理者和医护人员充分认识到常态化安全管理的重要性与复杂性，制订医院感染应急预案，做到精准施策。具体如下：（1）预检分诊处：制订体温监测预警方案、核酸阳性应急预案、季节性传染病初期症状筛查应急预案、人员导流管理应急预案、转院转诊应急预案等。（2）发热门诊：制订各类传染病疫情预判应急方案，发热患者快速核酸检测应急预案，可疑传染病患者就地隔离、观察、治疗应急预案，疫情上报应急预案，组织会诊应急预案等。（3）普通门诊：制订分诊台信息漏登应急预案、人员疏散应急预案、复诊应急预案、急危重症转科应急预案等。（4）隔离病房：制订确定传染病和疑似病例集中收治应急预案、定点病区诊疗应急预案、病例诊断和报告应急预案、配合疾病预防控制机构开展疫情的流行病学和卫生学调查应急预案、实验室监测样本的采集应急预案等。（5）梯队建设（医生、护士、院感督导员）：制订医生、护士梯队督察小组应急预案，院感培训快速反应小组应急预案，疫情暴发梯队隔离应急预案，分级诊疗和救治应急预案等。（6）院感督察：院感科成立了由30 人组成的专职院感督察团队，下设5 个小组，负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好疫情控制、调查评估等相关工作，同时制订医院环境及物表消杀应急预案、生物学监测预案、锐器伤诊疗应急预案、医疗废物处置应急预案等。

信息化建设方面，院感科每周对各科室医务人员相关措施的执行督察结果进行分析和总结，在医师大会上进行汇报，院感管理委员会提出合理化建议并采取奖惩措施。建立医院信息化管控和上报平台，建立可视化追踪系统、微信二维码登记流程，并开设专员绿色通道。基于墨菲定律，监测每个环节的漏洞和不足，每个季度进行应急演练，保证信息完善度和流畅度。同时，公共卫生科进行信息化监测，开展突发性传染病事件的日常监测工作，及时对突发性传染病资料进行收集汇总、科学分析、综合评估[14]。

3.4 坚持墨菲定律核心原则是医院感染防控中的难点

严格落实医院感染防控措施是保障患者安全和医务人员健康的基石，也是提升医院安全效能的最大推动力[12]。因此，医院感染安全管理重在各项防控措施的执行和落实，要增强医务人员感控意识，让墨菲定律深入人心，增强预防差错事件的警觉性，取得疫情防控的主动权。但是，特殊感染性疾病具有复杂性，临床诊断和治疗面临很多困难，如何增强医务人员预警性是医院感染安全管理的难点。按照墨菲定律的论断，医院感染安全管理应该科学谋划、有的放矢，形成常态化长效机制，杜绝盲目性和随意性。本研究中的主要措施包括将墨菲定律的事后管理变为事前预防和事中监督，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《艾滋病防治条例》《生物安全管理条例》《医疗机构医疗废物管理办法》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等的要求，针对重点科室制定防控标准，使医院感染安全管理的各项工作有章可循，把好感染控制质量关、手卫生及消毒隔离质量关、医疗废物回收处理质量关，定期抽查落实情况，增强医务人员防控依存性，提升医院安全管理效能。

3.5 局限性及未来展望

传染病医院的感染管理工作是一个复杂的体系，各种隐患或安全问题都是以隐性失误的形式呈现的，随时存在于各个科室的每个角落[15]。本研究的局限性在于：（1）随访及追踪时间较短，无法对隐性传染病进行准确筛查和预防，对潜伏期较长的病毒缺少针对性的防护措施。（2）本研究是兰州市肺科医院落实墨菲定律的实践研究，缺少多中心、大样本、高质量的随机对照试验来验证长期结局和影响。（3）本研究是对院内感染防控质量的考核，因此医务人员较敏感，实践过程中可能存在霍桑效应[15]，需要在后续研究中尽量避免。未来，各医院需要根据具体需求和特定环境，建立基于墨菲定律的规则和预警机制，开展多中心、大样本的队列研究来观察防控效果的长期影响和结局。

本研究基于墨菲定律进行实践，干预后除医务人员手卫生合格率与干预前比较差异无统计学意义外，物体表面、消毒剂、空气培养、生物监测和核酸采样合格率均有很大幅度的提升；组织制度建设、环境管理、标准预防、消毒隔离、医疗废物处理项目评分有显著提高；医院感染防控理论考试和操作考核成绩也较好。引入墨菲定律的医院感染安全管理切实增强了医务人员防控执行力，形成了一个完善的安全管理体系，值得临床借鉴和推广。