亚低温疗法联合依达拉奉治疗重症颅脑损伤患儿的临床疗效

袁博孙文武 王宇艳

（南阳市第一人民医院儿童重症监护室，河南 南阳 473000）

颅脑损伤大多属于外伤性疾病，为神经外科常见病，主要是由遭到外力冲击脑部造成的脑部损伤，病情危重，可产生脑性水肿、头痛头晕等症状，还能引起脑内血肿、脑肿胀等并发症，具有较高致死率与致残率，且预后较差[1-2]。重症颅脑损伤（Severe craniocerebral injury，SCCI）发病率约占颅脑损伤的20%左右，是引起残疾、死亡的重要原因之一[3]。儿童因自我保护能力较差，更易发生SCCI，加之儿童的脑部神经细胞发育尚不完善，发生SCCI 后对患儿的神经功能损伤更严重，预后更差，易致残，甚至致死[4]。因此，针对SCCI 患儿治疗，除了常规止血、降颅内压、抗感染等治疗，还需通过改善患儿神经功能、减轻因创伤引发的炎性反应，以改善患儿的预后。亚低温疗法可将SCCI 患儿的头部置于恒定的低温环境中，通过亚低温治疗仪调控患儿体温，低温可使患儿脑部循环处于较低的代谢状态，改善患儿脑部的血流，减少脑部有害物质的生成，减轻炎性反应及继发性的脑损伤[5]。依达拉奉是一种自由基清除剂，可有效保护损伤的脑部组织，改善脑部因外力冲击造成的神经损伤及神经功能性障碍；但SCCI 发病急，并且变化快，仅采用依达拉奉改善损伤的脑神经起效较慢，需联合其他治疗方案，快速控制病情，减轻脑神经损伤，以促进病情好转[6]。

因此，本研究选取南阳市第一人民医院收治的98例SCCI 患儿为研究对象，在亚低温治疗的同时配合依达拉奉探讨治疗SCCI 患儿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市第一人民医院2019 年1 月至2022 年12 月收治的98 例SCCI 患儿为研究对象，随机数字表法将患儿分为常规组和联合组，各49 例。常规组男26 例，女23 例；年龄2~12 岁，平均6.12±3.21 岁；受损位置：8 例颅内、6 例硬膜外、10 例硬膜下、25例脑挫裂伤；受伤原因：29 例交通伤、5 例重物砸伤、15 例高空坠落伤。联合组：男22 例，女27 例；年龄3~13 岁，平均6.38±3.14 岁；受损位置：10 例颅内、6 例硬膜外、9 例硬膜下、24 例脑挫裂伤；受伤原因：31 例交通伤、4 例重物砸伤、14 例高空坠落伤。两组基本资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经过南阳市第一人民医院伦理委员会审核同意。

纳入标准：符合《颅脑损伤诊治》[7]中SCCI 诊断标准；经过颅脑CT、MRI 等影像学检查确诊；受伤到入院时间＜12 h；伴有明确脑部外伤。排除标准：伴有腹部、颈部、胸部等多发伤；伴有凝血功能障碍；临床资料不完整；对本研究药物过敏。

1.2 方法

常规组：进行抗感染、降颅压、营养神经、吸氧、止血、清除血肿等对症抢救治疗。

联合组：在常规组的基础上采用亚低温疗法联合依达拉奉治疗。亚低温疗法：采用亚低温治疗仪（生产厂家：上海涵飞医疗器械有限公司，产品型号：YCBT-200) 对患儿头部进行亚低温治疗，脑温控制在 32℃~35℃, 维持治疗3~5 d，生命体征平稳，且颅内压恢复正常后, 停止亚低温治疗，采用自然复温方法，使肛温恢复到36℃～37℃。同时，给予依达拉奉（生产厂家：吉林省博大制药股份有限公司，国药准字：H20051992，药品规格：20 mL： 30 mg•瓶-1）30 mg溶于0.9%的氯化钠注射液100 mL，30 min 内完成静脉滴注，2 次•d-1。连续给药2 w 后，评估疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗后，通过格拉斯昏迷量表（Glasgow outcome scale，GCS）[8]评估患者的临床疗效。无效：GCS 分值≤8 分，脑性水肿、头痛头晕等症状加剧或者无变化；改善：GCS 分值为9~12 分，脑性水肿、头痛头晕等症状较治疗前有所改善；显著改善：GCS 分值≥13分，脑性水肿、头痛头晕等状况已基本消失。总有效率=改善率+显著改善率。

1.3.2 神经功能损伤和预后恢复状况

治疗前和治疗后，采用美国国立卫生院卒中评分量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[9]评分评估神经缺损状况，NIHSS 用于评估，其涉及11 个条目，总分为0~42 分，分值越低，神经缺损越轻；采用GOS 量表评估患者预后恢复状况。GOS 量表总分：1~5 分，分值越低，预后越差。

1.3.3 血液流变学指标

治疗前和治疗后，取患者晨起空腹静脉血2 mL，置于带有抗凝剂采血管内，经过抗凝后以3000 r•min-1 离心15 min 后，获取血浆。通过全自动血液流变仪检测血液流变学指标，即血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉。

1.3.4 炎性因子

治疗前和治疗后，取患者晨起空腹外周肘静脉血3 mL，高速离心（3000 r•min-1离心15 min）取上层血清备用。酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、泛素羧基末端水解酶 Ll（Ubiquitin C-terminal hydrolase-L1，UCH-L1）、纤维胶凝蛋白3（Ficolin 3，FCN3）水平，免疫速率散射比浊法检测血清超敏C 反应蛋白（Hypersensitive Creactive protein，hs-CRP）水平。

1.3.5 不良反应

治疗期间，记录两组患者腹泻、食欲不振、皮疹等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验；计数资料以例或率（n（%））表示，行χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗2 w 后，联合组临床总有效率为93.88%（46/49），明显高于常规组的79.59%（39/49）（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较（n（%），n=49）

2.2 治疗前后NIHSS 评分及治疗后GOS 评分比较

治疗前，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NIHSS 评分均低于治疗前，且联合组NIHSS 评分明显低于常规组，GOS评分明显高于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后两组NIHSS、GOS 评分比较（±SD，n=49）

表2 治疗前后两组NIHSS、GOS 评分比较（±SD，n=49）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与常规组比较，*P＜0.05。

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2.3 治疗前后血液流变学指标比较

治疗前，两组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉均明显降低，且联合组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉明显低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后血液流变学指标比较（±SD，n=49）

表3 治疗前后血液流变学指标比较（±SD，n=49）

注：与治疗前比较，#P＜0.05。与常规组比较，*P＜0.05。

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2.4 治疗前后血清炎性因子比较

治疗前，两组血清hs-CRP、IL-6、UCH-L1、FCN3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清hs-CRP、IL-6、UCH-L1 水平明显降低，FCN3水平明显升高，且联合组血清hs-CRP、IL-6、UCHL1 水平明显低于常规组，FCN3 水平明显高于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前后血清炎性因子水平比较（±SD，n=49）

表4 治疗前后血清炎性因子水平比较（±SD，n=49）

注：与治疗前比较，#P＜0.05。与常规组比较，*P＜0.05。

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2.5 两组不良反应发生率比较

治疗期间，联合组不良反应总发生率为12.24%（6/49），与常规组的8.16%（4/49）相比，差异无统计学意义（P=0.505＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较（n（%），n=49）

3 讨论

SCCI 是由于暴力直接性或者间接性作用至头部导致颅脑组织受损，若未及时进行有效治疗，于数小时/数天之后可能产生继发性脑损伤，分泌大量谷氨酸，诱发兴奋性损伤、线粒体损伤、脑水肿等系列反应，加剧神经细胞凋亡，影响预后[10,11]。因此，SCCI患者尽早予以有效治疗对于减轻脑损伤、改善预后具有积极意义。本研究在常规抗感染、降颅压、营养神经、吸氧、止血、清除血肿等对症抢救治疗的基础上，将亚低温联合依达拉奉用于治疗SCCI 患儿中，结果显示， 治疗2 w 后，联合组临床总有效率高于常规组；联合组NIHSS 评分低于常规组，GOS 评分高于常规组，表明亚低温联合依达拉奉治疗SCCI 患儿可提高疗效，减轻神经损伤，改善预后[12]。可能因为，亚低温治疗可有效降低SCCI 患儿脑组织的氧代谢及氧耗量，减少酸中毒的发生，避免释放毒性物质，还可以维持正常的血脑屏障，减轻脑部水肿，降低颅内压，还能抑制自由基的生成，预防脑组织遭到破坏，减少神经细胞内的钙离子内流，减轻脑神经损伤[13]。而依达拉奉可有效穿透血脑屏障，清除脑组织内的氧自由基，减轻脑水肿和血管内皮损伤，还可以抑制脑组织神经元细胞凋亡、坏死，减少不可逆脑损伤，进而保护神经功能[14]。因此，在进行亚低温治疗的同时，联合依达拉奉，可进一步减轻脑神经损伤，提升临床疗效，改善患者的预后。

研究表明，颅脑损伤可致使机体处在应激状况，改变体内状态，影响脑血流量与脑代谢率，下调血管自身调节功能，影响血液流变学，增加凝血酶浓度，释放过量纤维蛋白，促进血栓生成，加剧脑神经缺氧缺血程度，从而加重脑神经损伤[15]。本研究证实，治疗后，联合组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉明显低于常规组，表明亚低温联合依达拉奉治疗SCCI 患儿可改善血液流变学，有助于病情转归。其原因可能为，依达拉奉可通过不同途径抑制氧自由基的生成和脂质过氧化，进而减轻脑组织损伤，通过降低机体内羟基自由基浓度，减轻血脑屏障的损伤，进而减轻机体的应激状态，改善患儿的血液流变学指标；此外，依达拉奉可以减轻对脑血管的刺激和炎性反应状态，增肌脑组织的血流，加强损伤脑组织的供血，进而改善患儿的血液流变学；而亚低温治疗可有效降低SCCI 患儿的脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸的释放，还可以加快神经元合成的速度，恢复脑神经细胞间的信息传递，促进受损脑神经恢复，减轻脑神经受损产生应激反应，缓解对血液流变学影响[16]。

hs-CRP 为临床常见炎症标志物，颅脑损伤发生后，hs-CRP 出现急性时相反应，修复受损脑组织[17]。IL-6 有修复与营养中枢神经功能，可利用刺激神经元的炎性因子发挥免疫防护功能[18]。FCN3 可促进脑部损伤的补体依赖性炎性过程，调节免疫[19]。UCH-L1为广泛分布于神经系统内泛素蛋白水解酶，其正常生理作用为及时清除折叠错误酶与组织蛋白，被认为是神经损伤的血清标志物[20]。本研究结果显示，治疗后，联合组血清hs-CRP、IL-6、UCH-L1 水平明显低于常规组，FCN3 水平明显高于常规组，表明亚低温联合依达拉奉治疗SCCI 患儿可抑制炎性应激反应[21]，减轻脑损伤。可能是因为，亚低温治疗可以减轻脑组织损伤引发的氧化及炎性应激反应，抑制内源性的凝血因子生成、释放，避免过度激活凝血酶，进而减轻氧化应激反应，降低脑损伤[13]；而依达拉奉可自用通过血脑屏障， 较好地抑制氧化酶的活力，进而减少炎炎性因子的产生，降低氧自由基的浓度，起到保护神经功能、减轻脑部损伤的作用[22]。二者联合治疗可起到协同作用，进一步减轻炎性反应，促进神经功能恢复，有助于改善SCCI 患儿的预后。本研究还证实，两组不良反应发生率无差异，表明亚低温联合依达拉奉治疗SCCI 患儿具有较高的安全性。

综上，亚低温疗法联合依达拉奉治疗SCCI 患儿的疗效显著，可有效改善血液流变学，减轻神经损伤，抑制炎症反应，进而改善患儿的预后，且未明显增加不良反应，具有较好的安全性。