高质量发展背景下住院医师规范化培训师资教学质量影响因素分析
——以安徽省某公立医院为例

余海燕，钟 平，王 伟，陈 任，朱传波，王浩洋，朱文婷

(1.安徽医科大学附属宿州医院，安徽 宿州 234000；2.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；3.中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

住院医师规范化培训(下简称“住培”)是指医学专业毕业生完成医学院校教育后，在经过认定的培训基地以住院医师身份接受更系统化、规范化的临床能力培训[1]，其目的在于巩固理论知识和规范临床操作技能，强化医学生专业能力和综合素质，为今后医疗服务质量的提升和不断满足人民健康需求提供高素质人才[2]。国务院办公厅相继发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于加快医学教育创新发展的指导意见》《关于推动公立医院高质量发展的意见》[3-5]，分别从不同角度对住培工作提出了新要求，也表明住培工作在我国医学教育和医学人才培养工作中的重要性。但住培过程存在诸多问题，主要有住培医师缺乏目的性、积极性与主动性，带教老师缺乏积极性、引导性，培训基地缺乏严格的培训细则和考评方案等[6-9]，影响住培教学质量。为认真落实住院医师规范化培训制度，提高教学科研和人才队伍培养质量，实现医院可持续发展，我们采取自拟问卷，从教学师资角度探讨住培教学质量的影响因素，以期为住院医师规范化培训教学及制定相关教学策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取分层随机抽样的方法，抽取2022-08—2022-10月安徽医科大学附属宿州医院不同专业类别的住培教学师资与管理人员280人作为研究对象，收回280份问卷，剔除13份无效问卷，余下267份有效问卷，有效率为95.36%。

1.2 研究内容

设计自拟调查问卷，第一部分为人口学特征信息，第二部分含教学意识与教学能力、教学绩效与教学管理、教学病例与教学督导、教学设备设施、晋升与评优5个部分26个条目，包括临床与科研工作、教学成绩和荣誉、住培医师的认同、住培基地的领导和同事认同、住培基地管理政策、病种数量、病例质量、多媒体设备、教室环境、其他教学资源、教学规范与指南的应用、教学组织与设计的应用、教学方法与技巧的应用、教学手段与技术、专业知识与技能、教学绩效方案设计、教学绩效考核、教学补贴、科室教学绩效分配的合理性、教学绩效发放时间、教学绩效沟通与反馈、专业基地或轮转科室的教学管理、绩效考核、院级教学督导、职称晋升、评优评先。每个指标条目采用Likert scale 5级评分法，将“无影响”、“影响较小”、“一般”、“影响较大”、“影响很大”分别赋分值为1、2、3、4、5分，使用因子分析法对上述变量进行分析，探索影响因子。

1.3 研究方法

采用Epidata建立数据库，由双人录入、整理调查数据，采用SPSS 23.0对数据进行统计学分析。采用Cronbach's α对问卷信度进行一致性评价。对问卷数据进行KMO检验和Bartlett球形检验，判断是否适于因子分析。如果适合因子分析，采用主成分分析法，并进行最大方差旋转(varimax rotation)，以特征根>1作为入选公因子的标准。将公因子得分生成的新变量与其它控制变量进行多元线性回归分析，将教学质量生成的公因子部分作为因变量进行影响因素分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的人口学特征

共调查住培师资对象267人，其中男性172人(64.42%)，女性95人(35.58%)，40岁以上人群占比较高(58.42%)，本科学历人数是研究生学历人数的2.47倍(表1)。

表1 调查对象人口学分类变量一览表

2.2 住培教学质量影响因素因子分析结果

2.2.1 问卷信度评价

采用Cronbach’s α对问卷内部一致性进行评价，Cronbach’s α为0.947，大于0.8，表明问卷中各条目一致性信度良好。

2.2.2 Bartlett和KMO的检验结果

KMO检验统计量为0.921，表明变量间的相关性较强；Bartlett球形检验近似卡方值为4788.402，P<0.001，表明变量间存在相关性。

本研究问卷信效度较好，数据适合做因子分析。

2.2.3 碎石图

根据各因子特征根的碎石图(图1)确定最优的因子数量。由图可知，前5个因子的特征根都普遍较高，斜率较大，第6个因子之后的特征根开始下降，且特征值连线趋于平缓。因此，选择提取前5个因子的信息。

图1 碎石图

2.2.4 各因子特征根与方差贡献率

分析各因子的方差贡献率和累计方差贡献率，前5个因子的特征根均大于1，累计贡献率为68.647%(表2)。

表2 住培教学质量社会学变量方差分解主成分提取分析表

2.2.5 各主因子解释

将具有较强相关性的条目归类后发现，第1～10个条目对第一个公因子(教学意识与教学能力)具有较大的载荷，相关性较强，可归为一类；同理，第11～18个条目对第二个公因子(教学绩效与教学管理)具有较大的载荷，可归为一类；第19～21个条目对第三个公因子(教学病例与教学督导)具有较大的载荷，可归为一类；第22、23、24个条目对第四个公因子(教学设备设施)具有较大的载荷，可归为一类；第25、26个条目对第五个公因子(晋升与评优)具有较大的载荷，可归为一类(表3)。

表3 主因子解释

2.2.5 住培师资教学质量主成分得分的多元线性回归分析结果

对5个公因子进行多元线性回归分析，得出性别与教学意识及教学能力维度具有相关性(P=0.013)；职称和工作年限与晋升及评优维度具有相关性(P=0.010、P=0.005)(表4)。

表4 住培师资教学质量主成分得分的多元线性回归分析结果

3 讨 论

医疗服务能力包括医疗质量、医疗效率、专科能力、重点病种及住培制度，是公立医院高质量发展的核心竞争力。医学人才的培养与住培制度的落实是公立医院高质量发展的重要基础。在公立医院高质量发展背景下，积极落实公立医院立德树人根本任务，根据自拟问卷调查结果从5个维度探讨公立医院住培师资教学质量的影响因素，以期为更好开展住培工作提供参考。

3.1 完善教学政策管理制度，提升教学意识与教学能力

研究表明[10-11]，带教老师的教学意识和教学能力偏低是难以培养出具备岗位胜任力住院医师的主要因素。可能因临床与科研工作为带教人员带来更多的科研成果，所以愿意把更多的时间、精力投入到临床与科研工作中，导致教学意识薄弱及教学能力不足。未参与高校学生的教学实践及规范化教学师资培训的缺失也是教学能力低下的原因之一。医院可制定相应的管理政策，包括将职称晋升、评优评先及绩效考核等与教学质量挂钩。此外，还可以通过教学督导、师资培训及教学实践提升带教老师的教学意识和带教能力[12]。

3.2 健全教学绩效考核机制，发挥教学管理职能

将带教工作与绩效考核紧密结合，对提升住培师资队伍的教学水平具有重要作用[13]。中国医师协会2022年8月发布的《住院医师规范化培训基地评估指标(2022年版)》中明确规定“建立教学实践活动绩效管理制度，培训基地将教学实践活动与各专业基地或轮转科室绩效考核挂钩，且绩效考核不低于考核总分的8%”。医院绩效考核方案中也赋予了住培工作相应的考核分，若绩效方案设计笼统，未能全面、科学、合理地对专业基地、轮转科室、住培师资等进行针对性的方案设计，则可操作性不强，科室在教学工作绩效分配时不能对方案细化落实，未按照住培教学管理与带教质量进行分配，可导致住培效果不佳[14]。医院方应合理设计绩效分配方案，将住培教学管理、教学质量与绩效考核等激励措施有效衔接，激发住培师资对教学工作的积极性，提高教学责任感[14]。教学管理是医院培养高素质医学人才和医院全面建设的重要组成部分[15]，是保障教学质量的重要工具，应正确运用科学的教学管理方法，在制度建设、学员招录、培训过程管理、评价考核、保障机制等工作中发挥重要作用。

3.3 创新教学手段，强化督导质量

收治的病例数量与质量是影响培训质量的重要因素之一。疾病谱的变化、疾病的发病率、疾病的地区分布及医疗技术水平、医疗风险、经济效益等多种因素导致部分疾病的收治数量不足，病例质量不高，可用于教学的典型病例有限，在一定程度上影响了住院医师的培训工作。教学督导是提高教学质量的重要措施，是教学质量控制体系的重要环节。院级督导队伍组成不甚合理，通常没有院外医学教育专家参与，多以院内专家为主，虽然临床经验丰富，但缺乏住培教学的新思想、新方法、新技术，对临床教学实践工作的指导作用并不强，也弱化了教学督导功能[16]。按照季度开展院级督导，频次过少，而且无法实现对教学任务科室的全覆盖，不能引起科室重视，加上督导、考核、反馈工作环节的滞后，不利于发现问题、及时整改。因此，应充分利用医学智能模拟设备、虚拟设备、智能机器人等新一代医学教育工具，弥补病例数量不足、质量不高的教学缺陷[17]，实现培训的规范化、标准化。改进督导方式是提升培训质量的有效途径。建议采用院外、院内相结合的方式进行督导，每年主动邀请国家级、省级住培专家对医院住培工作进行指导；将院内教学经验丰富的师资纳入院级住培专家库，参与院级督导。加强院级督导频次，实行按月督导，强化对培训工作的指导、考核，提升培训质量。

3.4 加大对教学设备设施的投入，构建医学教育新模式

教学设备与设施是教学保障体系中最基础的条件。循证医学证据表明，医学模拟设备在住培教学中的应用提升了医疗安全，改善了患者的预后[18]。医疗机构虽然配置了教学设备与设施，受限于教学管理、教学方法，导致教学设备设施的作用未能充分发挥，浪费了优质的教学资源。医疗机构应加强对教学工作的正确认识，教学是住院医师规范开展临床工作的起点。为培养合格的住院医师，医疗机构应加强对教学设备与设施的投入，确保教学设备与设施的正常使用。建立科学、系统的教学培训体系，特别是临床技能课程培训体系[19]，有效使用教学设备与设施，构建新型医学教学模式，降低医疗风险，提升培训效果。

3.5 纳入职称晋升与评优机制，促进职业发展与实现自我价值

研究显示[20]，随着工作时间的延长、职称的晋升，带教老师对职称晋升与评优工作更加关心。职称晋升与评优机制直接影响带教老师的职业发展与自我价值的实现，随着工作时间的增长，他们的感受和需求也会更加明显。目前，公立医院普遍以制度的形式将晋升与评优机制纳入到师资住培教学质量考核。职称晋升是医师个人职业发展与自我价值实现的直接影响因素，要将职称晋升与住培师资教学质量考核挂钩[21]，真正发挥职称晋升对教学质量的指挥作用。要全面、科学、合理设计评优方案。应从培训基地、专业基地、科室、住培医师等多维度对住培师资进行考核，综合考虑带教数量与质量，努力做到指标量化、全面科学，才能对师资教学质量进行正确评价，真正发挥激励作用。

综上，教学质量是住院医师规范化培训的核心，应从教学意识与教学能力、教学绩效与教学管理、教学病例与教学督导、教学设备设施、晋升与评优等方面完善工作机制，努力提升培训质量。本研究存在一定的局限性，调查对象样本量较小，可能存在一定的选择偏倚，研究结果可能存在偏差，有待进一步大样本深入研究。