青少年创伤性踝内翻截骨矫正两种固定比较△

赵博，王雪，王成伟，海几哲，阿依丁·夏哈太，陀亚楠，艾科热木·吾普尔，帕尔哈提·瓦哈甫*

（1.新疆医科大学第六附属医院，新疆乌鲁木齐 830002；2.新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆乌鲁木齐 830000；3 新疆大学，新疆乌鲁木齐 830000）

踝关节骨折在临床中最为多见，胫骨远端骨骺损伤占骨骺损伤的11%～20%［1］，青少年仍处于发育阶段，骨骺损伤可出现发育畸形致踝关节内、外翻畸形，继而出现踝关节不稳、软骨破坏等不可逆损伤，逐渐加重关节畸形，形成恶性循环，导致踝关节功能障碍、疼痛等进行性加重，影响青少年发育及运动。

青少年的创伤性踝关节内翻畸形（traumatic ankle joint varus deformity,TAVD）治疗是临床工作中亟待解决的问题，对于保踝关节手术治疗方式尚未统一，手术时机选择也一直存在困扰，目前国内外针对青少年TAVD 治疗分析较少，故回顾性分析2015 年2 月—2022 年2 月在本院行踝上截骨（supramalleolar osteotomy, SMOT）手术治疗的青少年TAVD 且资料完整的30 例患者的临床资料，观察疗效，对临床治疗中提供一些思路及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄12～18 岁；（2）曾患踝关节骨骺骨折（胫腓骨远端）致踝关节内翻畸形≥15°，病程＞6 个月，关节畸形、功能障碍；（3）内侧前后位胫骨轴线关节面角（tibial anterior surface angle, TAS）＜75°；距骨倾斜角（talar tilt angle, TT）＜3°;（4）Takakura 分期I 期、II 期、III 期患者；（5）胫腓骨远端骨骺未闭合；（6）患者愿意接受手术治疗。

排除标准：（1）先天性畸形、类风湿性关节炎、夏柯式关节、肿瘤及骨转移、骨感染等；（2）严重先天性基础疾病等；（3）终末期踝关节炎（Takakura IV期）患者；（4）患肢存在严重的肌肉、血管、神经疾病。

1.2 一般资料

回顾性分析2015 年2 月—2022 年2 月新疆医科大学第六附属医院收治的30 例青少年TAVD 患者的临床资料，根据医患沟通结果，16 例采用SMOT 矫形植骨钢板内固定手术治疗（内固定组），14 例采用SMOT 联合Ilizarov 技术牵伸外固定手术治疗（外固定组），两组患者一般资料见表1，两组患者年龄、性别、BMI、病程、侧别、手术史、疾病分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案获医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

表1.两组患者术前一般资料比较Table 1.Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

内固定组：患者采用腰硬联合或全身麻醉，取平卧位，止血带控制下行踝关节内侧切口长约6～8 cm，注意保护大隐静脉及隐神经，剥离胫骨内侧，在C 形臂X 线机透视下用2 枚平行克氏针定位斜形截骨位置，根据术前X 线片测量胫骨成角旋转中心（center of rotation of angulation,CORA）确定截骨的平面及倾斜角度，微创截骨器钻排孔骨刀截断，截骨不累及关节面，用叠刀法缓慢撑开，观察踝管的松紧，术中透视TAS 角为85°～95°、胫骨侧位前侧关节面角（tibial lateral surface angle,TLS）为78°～83°并确定踝关节力线，清理阻碍放置钢板、活动撞击的骨赘，取自体结构髂骨植入撑开处，放置胫骨远端内侧解剖锁定板固定，缝合切口，放置引流管，包扎固定。术中如发现踝管张则进行预松解，防止踝管综合征。术中如发现踝关节位移、外踝不匹配、撞击等需截断腓骨，保证硬币征完整，用解剖板固定；固定后测试踝关节稳定性决定是否需要调整内外侧韧带［2，3］。术后48 h 内拔除引流，14 d 切口拆线。保护下功能锻炼。

外固定组：麻醉、体位同上，透视定位畸形的CORA。行1.5～3 cm 的小切口，应用微创截骨器，胫骨钻排孔，腓骨同法处理。安装预装好的环形外固定架，截骨近端两全环四杆模块，截骨远端一全环与后足半环模块，两模块用关节器连接。确定CORA 位置，安装连接两模块的单向关节器及撑开杆，用2.0 mm 克氏针、螺纹半针固定，用骨刀截断截骨处。术后2～3 d 内鼓励下床部分负重活动，术后保持针道清洁。术后5 d 开始调整内侧撑开杆，每日撑开1 mm，分4～6 次进行，注意足踝部皮肤肿胀、感觉血运情况。根据外观及术后X 线片，满意后停止矫正，踝关节通过连接杆进行关节牵开5～8 圈，每日1圈，使关节间隙达到5 mm。治疗过程中鼓励患者拄拐行走，刺激关节内压促关节软骨修复［4～8］。术后调整期间每1～2 周复查踝关节正侧位X 线片，术后3～6 个月简化外固定架，4～12 个月根据骨愈合情况取出外固定架，平均为（7.8±3.3）个月。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用完全负重活动时间、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），美国足踝医师协会踝-后足评分（ankle hind-foot scale, AOFAS）对踝关节的功能进行评价。行影像学检查，记录距骨倾角（talar tilt,TT）、TAS 和Takakura 分期，观察骨愈合等情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期资料

30 例患者均顺利完成手术，两组患者围手术期资料见表2。内固定组手术时间、住院时间显著少于外固定组（P＜0.05），内固定组术中失血量、切口总长度、下地时间显著多于外固定组（P＜0.05）；两组术中透视次数、切口/针道愈合情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2.两组患者围手术期资料比较Table 2.Comparison of perioperative documents between the two groups

内固定组1 例切口感染、2 例延迟愈合，应用抗生素、清创治疗后治愈；内固定组1 例术后腘静脉血栓应用抗凝治疗后稳定，2 个月后下肢无肿胀。外固定组1 例切口延迟愈合、3 例针道感染，应用抗生素、清创、更换固定针治疗后治愈；调整过程中，外固定组1 例术后撑开＞3 cm 后出现胫神经损伤症状，用“手风琴”技术并减半撑开速度，1 个月后症状消失。

2.2 随访结果

30 例患者均获得随访，随访时间平均（20.6±3.5）个月，随访资料见表3。内固定组完全负重活动时间晚于外固定组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随时间推移，两组VAS 评分显著减少（P＜0.05）、AOFAS 评分显著增加（P＜0.05）；内固定组踝背伸-跖屈ROM 显著增加（P＜0.05），而外固定组无显著变化（P＞0.05）。术后6 个月，内固定组VAS 评分显著低于外固定组（P＜0.05），而其他相应时间点，两组踝背伸-跖屈ROM、VAS 评分、AOFAS 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3.两组患者随访资料（±s）与比较Table 3.Comparison of the two groups in terms of follow-up documents( ±s)

表3.两组患者随访资料（±s）与比较Table 3.Comparison of the two groups in terms of follow-up documents( ±s)

指标时间点内固定组（n=16）外固定组（n=14）P 值完全负重活动时间(d)踝背伸-跖屈ROM(°)0.245 0.593 0.236 0.080 VAS 评分(分)?0.399 0.023 0.588 AOFAS 评分(分)治疗前术后6 个月术后12 个月P 值治疗前术后6 个月术后12 个月P 值治疗前术后6 个月术后12 个月P 值142.0±33.1 51.0±8.6 53.5±5.7 55.9±5.2 0.049 2.4±1.4 1.3±1.3 0.9±0.8＜0.001 65.7±11.7 81.9±6.0 92.5±4.1＜0.001 82.0±24.2 48.2±9.5 51.0±9.7 52.8±7.2 0.392 2.0±1.5 2.6±1.6 1.0±0.9 0.017 63.7±9.7 78.4±5.6 93.1±4.2＜0.001 0.622 0.111 0.676

末次随访时两组30 例患者均获得满意疗效。临床截骨愈合时间平均＞4 个月。内固定组16 例中8 例完全无痛、8 例活动时轻度疼痛；外固定组14 例中6例完全无痛、8 例活动时轻度疼痛。两组患者踝关节功能均得到良好改善，所有患者均能进行高强度运动。

2.3 影像评估

影像评估结果见表4，与术前相比，术后两组TT、TAS、TLS 角及Takakura 分期均显著改善（P＜0.05），术后3 个月，内固定组TAS 及Takakura 分期显著优于外固定组（P＜0.05），其他相应时间点，两组间上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者典型影像见图1、图2。

图1.患者男性，16 岁，右踝关节创伤后畸形7 年，行右侧踝上截骨钢板内固定矫形术。1a, 1b: 术前右踝关节正侧位X 线片示右胫腓骨远端畸形愈合，踝关节内翻畸形；1c, 1d: 术后即刻右踝关节正侧位X 线片示踝关节关系良好；1e, 1f: 术后1 年右踝关节正侧位X 线片示截骨线模糊，骨愈合。Figure 1. A 16-year-old male who suffered from the right ankle deformity for 7 years after trauma underwent supramalleolar osteotomy and plate internal fixation for correction. 1a,b:Preoperative anteroposterior and lateral X-rays of the right ankle showed malunion of the distal part of the right tibia and fibula with varus deformity of the ankle; 1c,1d:Radiographs immediate postoperatively showed good ankle alignment regained;1e,1f:l X-rays 1 year after surgery showed osteotomy healing with proper correction of alignment remained.

图2.患者女性，13 岁，左踝关节创伤后畸形6 年，行左侧踝上截骨Ilizarov 技术牵伸矫正术。2a, 2b: 术前X 线片示左胫腓骨远端畸形愈合，踝关节内翻畸形；2c, 2d: 术后即刻X 线片，Ilizarov 架位置好，踝关节仍内翻畸形；2e, 2f: 术后6 个月去除外固定架X 线片显示截骨后骨痂形成，骨愈合，踝对线矫正满意。Figure 2. A 13-year-old female who suffered post-trauma deformity of the left ankle for 6 years underwent supramalleolar osteotomy with Ilizarov frame for correction. 2a,2b:Preoperative radiographs showed malunion of distal left tibia and fibula with varus deformity of the ankle; 2c, 2d: Radiographs immediate postoperatively showed that the Ilizarov frame was well placed, and the ankle joint remained varus deformity; 2e, 2f: Radiographs after frame removed at 6 months postoperatively showed osteotomy healing with callus formation,and satisfactory correction of the ankle alignment.

3 讨 论

内翻型踝关节骨折是一种常见的骨折类型，青少年胫骨远端骨骺骨折后形成骨桥、骨骺早闭，发育不平衡出现踝关节畸形，主要以骨桥切除、软组织填塞、骨骺阻滞等治疗，由于骨骺发育即将结束，疗效差异大。畸形的踝关节会导致创伤性关节炎，出现关节不稳、慢性疼痛、活动受限，加重畸形关节炎进一步恶性循环，严重降低患者生活质量［9］。SMOT 术是目前治疗成人有症状的轻、中度内翻型踝骨性关节炎的有效方法，通过矫正胫骨远端关节面的力线，缓解疼痛，保留关节，减轻胫距关节软骨局部压力，延缓踝关节炎进展，增加活动功能，甚至逆转踝关节炎［10～17］。

青少年由于存在发育潜能，对其治疗尚无明确指征，有文献报道12～15 岁踝关节内翻畸形踝上截骨取得满意的疗效［18，19］，并指出青少年处于发育期，病情发展致踝内翻进一步发展导致步态异常和不稳定、足底应力分布不均，患肢负重力线改变，皮肤溃疡等一系列问题，因此早期手术干预可能避免发生过多的并发症。

根据PLEY 截骨矫形原则，截骨由于撑开角度大，常需纠正胫骨力线，易引起合页骨折，不可为保留合页导致力线位移或后足外翻。3D 打印技术逐渐在足踝部疾病治疗中应用，术前可更加深入、直观地了解畸形程度，模拟手术、评估手术风险及预测术后效果；具有术中精确定位、组织损伤小、解剖复位率高、手术时间短、并发症少、射线暴露少、踝关节功能恢复好的优点［20～24］。

根据踝关节的关系及腓骨的畸形程度决定腓骨的截骨方式。内固定组匹配型踝关节根据腓骨畸形程度采用斜形或闭合楔形截骨，不匹配型胫骨远端矫形后再截腓骨，常规解剖板固定；外固定组踝关节匹配型取下胫腓联合上斜形截骨，用克氏针固定胫腓骨远端，不匹配型则腓骨截骨后即刻矫正、采用弹性髓内钉或克氏针固定。术前、术中发现外踝短缩或延长，外踝阻碍的踝关节需及时矫正。本研究内、外固定组各出现1 例无症状下胫腓联合骨化，均未处理。外固定组1 例出现外踝撞击痛，取除外固定架后行清理治疗后症状消失，得到了满意的疗效。内固定组在术前测量内侧撑开2 cm 以上，则常规显露踝管，根据松紧程度进行预松解，无出现踝管综合征者。外固定组不进行踝管松解，1 例出现足部肿痛、麻木，通过“手风琴”技术TAS 角至82°，仍无法忍受致矫正不足，暂停牵伸后症状逐渐消失。

本组病例均未行外侧软组织手术治疗，术后未出现踝关节不稳症，疼痛缓解，外观、双下肢长度较术前改善。术后并发症外固定组较内固定组多，关节活动度下降。

总之，对于青少年创伤性踝关节轻、中度内翻畸形两种方式均可，内固定组的矫正更确切、并发症少；重度内翻畸形＞30°合并患肢短缩，应用ILizarov外固定架牵伸治疗术后可早期负重活动、手术创伤小，可同期进行肢体延长、纠正后足代偿畸形，但手术时间长、并发症多。由于本组纳入病例较少，术后随访时间短，本研究无法证明SMOT 是否为最优治疗方法及矫正最佳角度［25］，矫形远期关节发育情况有待长期随访。