颈椎零切迹椎间融合器融合术与传统颈椎融合术后相邻节段退变的比较

许俊宇,谢旭垣

(肇庆市第一人民医院,广东 肇庆 526000)

颈椎前路减压融合术在1958年由Smith、Robinson提出[1],而后逐渐应用于神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症的临床治疗中,获得了较大的肯定,给众多颈椎病患者带来治疗新道路,甚至有临床学者将其称之为治疗退行性颈椎病变“金标准”[2]。颈椎前路减压融合术具有减压充分、能重建脊柱稳定性,从而恢复并维持颈椎生理前凸的优势。该治疗方式通常使用前置钛板进行固定,但随着患者随访年限的增长,发现部分融合节段出现程度不一的相邻节段退变,甚至会引发新神经症状,其可能是因治疗后改变了颈椎的生物力学特征而致[3-4]。零切迹椎间融合系统于2008年在临床上应用,其具有低切迹、自我锚定的优势,同时具备支撑与固定节段椎体的作用,能一定程度上降低术后吞咽困难、邻近节段退变的风险。本研究就颈椎零切迹椎间融合器融合术与传统颈椎融合术后相邻节段退变的比较进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2022年10月肇庆市第一人民医院收治的行椎间盘切除融合术的患者90例,根据治疗方式的不同分为对照组与研究组各45例。对照组男24例,女21例,年龄33～80岁,平均(57.82±3.97)岁;研究组男26例,女19例,年龄33～78岁,平均(57.65±3.94)岁。两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①入组患者均符合脊髓型颈椎病临床诊断标准且具备手术指征;②患者临床检查资料完整无缺失;③本研究得到本院医学伦理委员会审批通过,同时取得家属知情及同意。排除标准:①患者随访时间<3个月;②确诊韧带骨化症、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病;③伴有颈椎畸形;④患者伴有认知障碍、精神疾病不能配合研究者。

1.2方法:对照组接受传统颈椎融合术:给予气管插管,开展全身麻醉,协助患者采取仰卧位,稍将颈椎向后伸,选择适宜的型号的cage,采用同种异体骨填充,置入椎间隙,而后使用撑开器置入长度适宜的颈前路钛板,根据患者的自身状况预弯弧度,居中固定,经C型臂X线透视位置满意后锁定螺钉;对术野进行冲洗、止血,置入引流管,于切口一侧戳孔固定,并于切口内置引流条一根,分层关闭术野,无菌敷料包扎,颈托固定。研究组接受颈椎零切迹椎间融合器融合术:协助患者采取仰卧位,给予气管插管,全身麻醉,将颈椎略后伸,于颈前右中横切口,分层切开表层皮肤、皮下组织、颈阔肌;顺延颈阔肌深层向上锐性、向下钝性分离,将深筋膜暴露,沿胸锁乳突肌内缘切开筋膜(纵向切开),从血管鞘内缘、内脏鞘外缘间隙进入椎体前方推开内脏鞘,切开颈前疏松筋膜置入定位针头,C型臂X线透视定位责任间隙后标记;将责任间隙椎间盘、后纵韧带刮除,取出脱垂至椎管内的髓核组织,而后使用骨蜡封闭骨面止血,彻底减压后试模;选择体积适宜的零切迹自稳定型颈椎融合器,用同种异体骨填充融合器并按压紧实,置入责任椎间隙;以C型臂X线透视查探融合器位置满意,距椎体前缘2 mm使用螺刀置入固定螺钉(4枚),对椎体进行固定。两组患者术后常规给予抗生素、营养神经药物3～5 d,术后24 h拔除引流片,术后48 h拔除引流管。术后2 d指导患者戴颈托下床,术后5 d复查颈椎正侧位X线片。术后佩戴颈托6～8 w,术后3个月复查颈椎磁共振片。

1.3观察指标:①手术状况:详细记录两组患者手术状况,包含手术时间、术中出血量。②颈椎功能:使用日本骨科学会评分(JOA)[5],从上肢、下肢功能及感觉水平、膀胱功能进行评估,满分17分,分值与颈椎功能呈正比;使用颈椎功能障碍指数(NDI)[6]评分,包含颈部疼痛与相关症状、日常生活能力两方面,0～5分评估,分值与功能障碍程度呈正比。③疼痛程度:使用疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]卡,由中华医学会疼痛医学会监制,借助直尺量出疼痛强度数值,即为疼痛分值。疼痛程度分为10个等级:0分代表没有任何疼痛,10分代表程度最强的疼痛。④使用X线进行评估,测量颈椎曲度:C2 椎体齿状突后缘切线与C7 椎体后缘切线的交角;相邻椎体角度位移:角度位移是指相邻椎体下缘延长线的夹角;相邻椎体水平位移:指上位椎体后缘相对于其下位椎体后缘的水平位移。⑤按Pfirrmann分级系统对颈椎邻近节段椎间盘进行评估退变程度:1级为髓核呈高信号,髓核与纤维化分界清晰,椎间高度正常;2级为核呈不均匀高信号,髓核与纤维环分界清晰,椎间高度正常;3级为髓核呈不均匀中信号,髓核、纤维环边界不清,椎间高度轻度降低;4级为髓核呈不均匀中、低信号,髓核与纤维环分界不清,椎间高度中度降低;5级为髓核层不均匀低信号,髓核与纤维环分界无法区分,椎间高度重度降低。

1.4统计学处理:采用SPSS19.0统计软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术状况比较:相较于对照组,研究组患者手术时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术状况比较

2.2两组治疗前、后颈椎功能比较:治疗后,相较于对照组,研究组患者术后3个月、1年后JOA指标提升,NDI指标降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组颈椎功能组间比较分,n=45)

2.3两组治疗后影像学检查结果比较:相较于对照组,研究组患者术后3个月、1年相邻椎体角度位移、相邻椎体水平位移均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后影像学检查结果比较

2.4两组治疗前后疼痛程度VAS评分比较:相较于对照组,研究组患者术后3个月、1年VAS疼痛评分均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后疼痛程度VAS评分比较

2.5两组治疗前后邻近节段椎间盘进行评估退变程度Pfirrmann分级比较:相较于对照组,研究组患者术后3个月以上邻近节段椎间盘进行评估退变程度均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后邻近节段椎间盘进行评估退变程度Pfirrmann分级比较

3 讨论

传统颈椎融合术在临床中应用获得了良好的效果,cage具有支撑、稳定和诱导成骨作用,钛板系统能维持术后即刻稳定,cage与钛板系统联合使用可显著提升植骨融合率,避免颈椎不稳或融合器脱出[8-9]。研究显示,钛板固定会增加患者吞咽障碍、邻近节段退变发生风险[10]。颈椎间盘切除融合术通常应用于C4,5、C5,6、C6,7节段,术后非融合节段的应力重新分配,由于颈椎伸屈及旋转活动自上向下延伸,且活动度逐渐降低,所以退变通常出现于融合椎体上方。

相邻节段退变是颈椎融合术的常见术后并发症,主要表现为相邻椎间隙高度下降、相邻椎体固化和相邻椎间盘退变。有学者研究指出[11-12],对行颈椎间盘切除融合术的42例患者进行随访,平均访视9.8年,结果近1/2的患者出现相邻节段退变。为此,相邻节段退变的问题不可忽视。颈椎间盘切除融合术术后出现相邻节段退变的危险因素存在一定争议,主要认为与年龄、吸烟史、钛板两端至相邻椎间盘的距离、融合节段的数量和位置、颈椎后凸畸形等相关。相邻节段退变发生机制尚未明确,可能与椎间盘自然退变具有一定关联性,也可能与术后相邻节段生物力学改变有关。颈椎间盘切除融合术术后生物力学环境改变,术后各节段所承受的应力重新分配,融合节段头、尾相邻间隙的应力集中造成相邻节段退行性改变。为降低上述并发症发生风险,颈椎零切迹椎间融合器融合术被用于颈椎病的临床治疗。零切迹系统不突出于椎体前缘,同时具有支撑、固定及融合等功能,可一定程度上降低钢板与椎前软组织的刺激,有利于降低机械刺激食管与周围神经引发的相邻节段退变加速等并发症[13]。本研究显示,椎间盘退变程度可通过组织形态学、影像学等多种方式进行分析,组织形态学从微观角度进行评估,可信度较高,但需使用专业仪器及相关专业知识完成。目前,临床评估主要使用影像学检查,如X线、MRI、CT等。临床医生可通过观察MRI示椎间盘的信号表现来推断水分和蛋白多糖的丢失情况,因此MRI被认为是评价椎间盘退变的“金标准”。在诸多椎间盘退变 MRI 评估方法中,Pfirrmann评分系统具有直观快捷、易于掌握的优势,因此临床应用最为广泛,可准确评估患者相邻椎体椎间退变程度。未使用钢板固定的融合方式对椎前组织处理的范围明显低于使用钢板固定的融合措施,而零切迹椎间融合相较于椎间未固定的融合方式具备即刻稳定、支撑作用。生物力学研究显示,零切迹椎间融合能有效达到钛板与cage相结合应力的相似力学稳定性[14-15]。现如今,颈椎前路减压植骨融合术中的操作性因素与邻近节段退变性疾病之间的关系也逐渐受到关注。钢板位置不良与上位节段骨化性疾病具有一定关联性,钢板两端与相邻间隙距离、术后邻近节段退变程度存在负相关,即钢板与椎间隙的距离越大,相邻节段退变程度越小。融合术后相邻上、下节段颈椎间盘的活动度均有所增长,而融合相邻的上一节段椎间盘活动度增大显著,承受更大的应力;针对融合节段选择较大的内置物可维持颈椎的前凸曲度,显著降低邻近节段的活动度,从而减少其退变状况。

综上,颈椎零切迹椎间融合器融合术与传统颈椎融合术均能一定程度上改善患者颈椎曲度,但颈椎零切迹椎间融合器融合术在改善临床症状和维持颈椎曲度、相邻椎体角度位移及水平位移方面减缓其相邻节段退变状况均具有一定优势,具有良好的临床应用前景。