开“白虎锁”治疗腰椎间盘突出症的作用机制探析※

吕小锋,刘姗姗,罗建

(1.成都中医药大学,四川成都 611137；2.成都中医药大学附属医院,四川成都 610075)

腰痛是导致患者残疾的前3位全球病因之一,也是我国前20位慢性致残病因之一[1-2]。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)也称“下腰痛”“腰痹”“腰脊痛”等,是导致腰痛的常见疾病,全球发病率为2%～3%,好发于成年人L4～5和L5～S1水平[3-5]。该病的发病受生活、工作等不良习惯影响较大,而且随着社会模式的变化,长时间保持固定姿势的人数增加,LDH 发病率也呈上升趋势,年龄结构趋于年轻化[6]。LDH 以下腰部疼痛、酸胀痛、反复发作、久坐久站及劳累后加重、休息后缓解为主要症状,可导致下肢放射痛,严重者甚至出现大小便失禁、会阴部疼痛及感觉减退等症状。

中医推拿治疗筋伤类疾病疗效显著,且被多国临床实践指南推荐使用[7]。古法“八把半锁”中开“白虎锁”作为治疗LDH 的一种安全有效、易被患者接受的保守疗法,独有优势[8]。本文分析LDH 的发病机制和开“白虎锁”的治疗机制,旨在为LDH 的治疗提供一种新思路及理论依据。

1 腰椎间盘突出症的发病机制

1.1 传统医学的认识 古籍中关于腰痹的论述颇为丰富,清·王清任在《医林改错》指出:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹证。”首次将腰痛加入痹证论述。腰痹病名源于清·董西园《医级》,其曰:“痹之为病随所着而命名,故有胸痹、腰痹之论。”古人将腰痛称为腰强,指腰部僵硬强直,主要指一种症状、体征,首见于《针灸资生经》,曰:“肺俞,治腰强。”

传统医学认为LDH 的发病主要责之于内因与外因,内因为正气虚损、肾气不足,外因为风寒湿等外邪侵袭、外伤劳损及产后损伤。《圣济总录》提出:“腰者一身之要,屈伸俯仰,无不由之；或风寒所客,或肾气损伤,使筋脉拘急,动摇转侧不得,故腰痛也。”长期非正常姿势工作,会导致机体过度负荷,如《素问·宣明五气》所言:“五劳所伤:久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”五劳久则伤及肝肾、筋骨,故发腰痹。总之,外因、内因相互联系,肾气亏虚为其本,寒湿、劳损为其标,致背部经络闭阻,气血运行不畅,气滞血瘀为本病的病理关键。

1.2 现代医学的认识 目前现代医学对LDH 发病的认识主要集中于椎间盘退变、机械力损伤、免疫炎症、细胞外基质代谢失衡及遗传因素等方面[3]。周睿等[9]通过回顾性分析31例青少年腰椎间盘突出症患者MRI总结终板形态、Modic改变规律,发现Modic改变规律与椎间盘退变相关,且L5/S1位置易出现椎间盘退变。SADEK A R 等[10]认为男性椎间盘退化比女性早,原因可能与椎间盘负荷强度大相关。机械力损伤,包括久坐、久站、长期弯腰、体力劳动等,使腰椎负荷加重,从而加速椎间盘退变[11]。PAUL C P等[12]发现,长时间的静态轴向超负荷会导致腰椎间盘向后外侧突出,这可能是久坐和久站之人腰椎间盘突出的基础。NAYLOR A 等[13]提出免疫与椎间盘突出相关,当髓核突出时被机体识别为外源性抗原,从而诱发免疫反应。YU P F 等[14]发现纤维环破裂出硬膜外腔时,会引发免疫炎性反应,这种炎性反应可基于“重吸收”机制被机体吸收,这可能与M1型巨噬细胞分泌促炎因子启动血管生成、促进基质金属蛋白酶的表达相关。

随着科学技术的发展,遗传基因逐渐成为众多疾病的研究热点。LDH 患者椎间盘变性已被证明与基质金属蛋白酶-3基因等位基因、维生素D 受体和聚集基因多态性有关[15]。HU X L等[16]通过对LDH 患者和健康人进行基因分型,发现MIR31HG 多态性与中国汉族人口腰椎间盘突出风险相关。总之,LDH 是以遗传为易感因素,以椎间盘退变为基础,在机械力损伤等外因作用下,纤维环、髓核病变,并继发免疫炎性反应等所致的。

2 开“白虎锁”的作用机制

“八把半锁”为民间治疗急证的经验手法,施术部位为人体气血运行及经络循行的关键之处,既往临床多用于治疗跌打损伤中突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、邪盛气实的闭证,在伤科疾病中应用广泛。王昭龙[17]进一步归纳总结“八把半锁”的操作要领及临床应用,认为锁开与否代表气血是否恢复,“锁”开则经络疏通、气血流畅、患者复苏,“锁”闭则气血凝滞、患者危亡。在现代临床中,“八把半锁”多应用于各类痹证。“八把半锁”中的“白虎锁”位于机体大腿根部,腹股沟内侧直下3寸大筋处,左右各一,大筋为中锁,也称中沟,其前后旁开1寸垂直于大腿纵轴分别为前锁和后锁,也称前沟和后沟。施术时,患者取坐位或卧位,术者于患者大腿根部采用蝴蝶手法依次开中锁、前锁、后锁。该法原用于濒于气绝之人,锁闭则危重难愈,锁开则经络通畅、气血恢复[17]。

徐丹丹等[18]应用“八把半锁”疗法治疗落枕,起效快于常规推拿疗法。李必保等[19]应用“八把半锁”中开“青龙锁”手法治疗交感神经型颈椎病,疗效优于黛力新对照组。肖尧[20]应用开“青龙锁”治疗颈源性眩晕,发现该法能明显改善患者临床症状,且远期疗效显著。舒本堂[21]应用开“白虎锁”结合常规推拿手法治疗LDH,结果显示,患者主、客观症状均显著缓解,疗效优于单用传统手法治疗。周晶等[8]应用开“白虎锁”治疗LDH 54例,好转率为68.5%,治愈率为24.1%,总有效率为92.6%。可见,积极研究“八把半锁”的治疗机制,可为临床应用提供理论依据,且对手法应用的推广具有重要意义。

2.1 开“白虎锁”治疗腰椎间盘突出症的中医作用机制

(1)经络理论 “白虎锁”位于腹股沟下,大腿内侧部,是足三阴经下肢经络聚集之处。《灵枢》对足三阴经的循行进行了论述:“肾足少阴之脉,起于小指之下……贯脊,属肾,络膀胱。”“足少阴之筋,起于小指之下……循脊,内夹膂……与足太阳之筋合。”“足厥阴之筋,起于大指之上……上循阴股,结于阴器。”可见,足三阴经均与腰背相关。人体气血循行于经络,从手之三阴到足之三阴循环往复,全身才得以濡养。足之三阴与足之三阳互为表里,足三阳经循行于腰背部及下肢后外侧,开“白虎锁”能加快足三阴经经气运行,从而加快腰背部气血运行,缓解症状。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所曰:“用按摩法,按其经络,以通郁闭之气……以散瘀结之肿,其患可愈。”夏鹏等[22]通过观察LDH 患者及健康者的红外热像检查,发现开“白虎锁”具有双向良性调节作用,能改变LDH 患者腰部局部温度。郑兆俭等[23]分析300 例LDH 患者足三阴经某些穴位的压痛点,发现在肝经阴包处压痛者占81.67%,在阴廉压痛者占58.67%,在脾经冲门压痛者占93%,其中阴廉和冲门与“白虎锁”位置高度重合,阴包下为股薄肌和缝匠肌,也与开“白虎锁”主要放松肌群相同。

(2)筋骨平衡 《说文解字》曰:“筋,肉之力也。从力,从肉,从竹。”“骨,肉之核也……凡骨之属皆从骨。”《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成》也有“诸筋者皆属于节”的论述。筋对骨骼有约束和联络作用,可保持躯体正常形态稳定；骨是人体内支持身体、保护内脏的坚硬组织和核心结构,同时也是筋肉组织的附着处,骨与骨连接构成人体骨架,对人体起支撑作用[24-25]。有学者提出脊柱病变“筋骨失衡,以筋为先”的观点,认为“筋”的病变是LDH 的始发因素,且存在于该病发展变化的整个过程[26]。研究表明,90%以上的腰部疼痛与肌肉和关节异常有关[27]。程艳彬等[28]提出,腰椎周围肌群力学异常导致腰椎失稳、曲度变直等一系列病理改变最终形成LDH。开“白虎锁”可放松大腿前部及腰椎前部肌肉群。当前临床操作多集中于腰后部肌肉,而忽略腰前部及大腿部肌肉,只有阴阳同调,使前后部肌肉均得到松解,方能达到“筋柔骨正”的目的,缓解LDH 引起的腰痛及下肢麻木感。

2.2 开“白虎锁”治疗腰椎间盘突出症的西医作用机制 “白虎锁”处分布的肌肉有内收肌、半腱肌、股薄肌、缝匠肌和半膜肌,分布的神经主要为股神经。腰椎间盘突出时,脊髓神经节段受压,引起相应神经支配的感觉、运动功能异常,从而导致不同程度的疼痛及异常步态。开“白虎锁”可以作用于内收肌、半腱肌、股薄肌、缝匠肌和半膜肌,达到刺激股神经的作用,从而减轻腰部疼痛[29]。同时,刺激股神经可提高疼痛阈值,经局部神经反射后,可放松骶棘肌和多裂肌等肌肉,从而治疗LDH[30]。“白虎锁”前锁邻近髂腰肌的止点股骨小转子,髂腰肌主要作用为控制腰部前屈及髋关节外旋,通过开锁可缓解髂腰肌痉挛,增加血流速度,提高代谢功能,减轻疼痛[8]。夏鹏[31]发现,开“白虎锁”能改善LDH 患者的三维步态,改善患者步态周期、患肢步长、患肢支撑相、患肢摆动相等。舒本堂[21]采用开“白虎锁”手法结合常规推拿治疗30例LDH 患者,总有效率为90%,疗效优于常规推拿手法治疗。周晶等[32]发现,LDH 患者腰骶部的红外热像图呈现异常菱形热区,且该热区与局部温度和临床症状呈正相关,推测是由于椎间盘突出导致局部发生无菌性炎性反应,腰部炎性浸润,同时血管扩张,导致温度较高,而腰部炎性反应刺激神经,使下肢血管收缩改变,温度偏低。夏鹏等[22]研究表明,开“白虎锁”能调节LDH 患者腰部温度,加快血流速度,消除炎症。向熊等[33]对比开“白虎锁”推拿与口服药物治疗急性腰扭伤患者的疗效,发现开“白虎锁”推拿的疗效优于药物治疗。综上,笔者认为开“白虎锁”能行气活血化瘀,治疗腰部疾病。

3 小结

“八把半锁”传统推拿疗法是古人重要的经验总结,常用于治疗闭证、实证等危重证候,当前由于急救措施和设备的普及与完善,该法较少用于危重疾病,但在治疗脊柱疾病方面有一定的疗效。其中,开“白虎锁”可刺激足三阴经,激发经络气血运行,且在重视“筋骨平衡”的LDH 患者中也起着重要作用。现代医学证实,开“白虎锁”在加快腰部血液循环,调节腰部温度变化,加速炎症物质的吸收与代谢,缓解肌肉痉挛,改善LDH 患者下肢麻木引来的步态异常等方面,有较好的疗效。

本文对开“白虎锁”治疗LDH 的机制进行初步分析与总结,但仍需在肌筋膜链、生物力学与运动生理学及现代分子生物学等方面进行深入探讨,以进一步发扬传统技法,同时为LDH 患者的治疗提供新的思路。