新型冠状病毒感染诱发甲状腺功能异常4例

路 盈,周 艳,张金卉

(航空总医院:1.医疗保障中心;2.内分泌科,北京 100012)

新型冠状病毒感染(COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的急性传染性疾病,以呼吸系统病变为主,同时可累及肾脏、肝脏、心脏、血液等多系统和器官,临床诊疗过程中应重视SARS-CoV-2感染后其他脏器受累情况[1]。COVID-19会引发细胞免疫失衡[2-5],其发病机制可能与自身免疫应答相关,随着对SARS-CoV-2的不断认识,以及对SARS-CoV-2感染后患者的不断追踪,发现了甲状腺功能受到不同程度影响的病例。甲状腺作为自身免疫应答易受攻击的内分泌器官,临床工作中应高度关注SARS-CoV-2感染后甲状腺受累情况。本研究报道了4例SARS-CoV-2感染后诱发甲状腺功能异常病例,以帮助提高临床医生对此类疾病的认识,为临床诊疗工作提供参考。

1 临床资料

1.1病例1 患者,女,22岁,主因“乏力、脱发1个月”于2023年1月就诊本院门诊。1个月前确诊COVID-19,随后出现乏力、脱发,无其他不适症状。既往无甲状腺疾病史,甲状腺功能正常。查体:血压125/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏84次/分;甲状腺无肿大,无触痛,未触及结节;心率84次/分,心律齐;双下肢无水肿。辅助检查:血常规及C反应蛋白未见异常;红细胞沉降率(血沉)未见异常;血糖、肝肾功能、血脂未见异常;甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)8.60 pmol/L(正常值3.5～7.0 pmol/L)、游离甲状腺素(FT4)31.38 pmol/L(正常值10～22 pmol/L)、促甲状腺激素(TSH)<0.005 μIU/mL(正常值0.35～4.75 μIU/mL)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)4.54 IU/mL(正常值低于30 IU/mL)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)146.445 IU/mL(正常值低于75 IU/mL)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)0.97 IU/L(正常值0～1.75 IU/L);甲状腺超声:甲状腺实质弥漫性病变。初步诊断:甲状腺功能亢进症。治疗:适当休息;注意补充足够热量和营养;限制碘的摄入量,定期复查甲状腺功能。2个月后FT3、FT4、TSH正常,TGAb 371 IU/mL。

1.2病例2 患者,女,37岁,主因“乏力2个月”于2023年2月就诊本院门诊。既往确诊桥本甲状腺炎2年,定期监测甲状腺功能,FT3、FT4、TSH均在正常范围内,未服用任何药物。2个月前确诊COVID-19,随后出现乏力,无其他不适症状。查体:血压120/75 mm Hg,脉搏80次/分;甲状腺无肿大,无触痛,未触及结节;心率80次/分,心律齐;双下肢无水肿。辅助检查:血常规及C反应蛋白未见异常;血沉未见异常;血糖、肝肾功能、血脂未见异常;甲状腺功能:FT3 6.68 pmol/L、FT4 27.55 pmol/L、TSH 0.013 μIU/mL、TPOAb<2.0 IU/mL、TGAb 529.988 IU/mL、TRAb<0.80 IU/L;甲状腺超声:甲状腺实质弥漫性病变。初步诊断:甲状腺功能亢进症。治疗:适当休息;注意补充足够热量和营养;限制碘的摄入量,定期复查甲状腺功能。4个月后FT3、FT4、TSH正常,TGAb 786.33 IU/mL。

1.3病例3 患者,女,47岁,主因“颜面部水肿2个月”于2023年3月就诊本院门诊。2个月前确诊COVID-19,随后出现颜面部水肿、脱发、便秘、月经紊乱,无其他不适症状。既往无甲状腺疾病史,甲状腺功能正常。查体:血压115/78 mm Hg,脉搏68次/分;颜面部水肿;甲状腺无肿大,无触痛,未触及结节;心率68次/分,心律齐;双下肢无水肿。甲状腺功能:FT3 3.14 pmol/L、FT4 4.81 pmol/L、TSH 68.471 μIU/mL、TPOAb>1 000 IU/mL、TGAb 56.323 IU/mL;甲状腺超声:甲状腺实质弥漫性病变。初步诊断:甲状腺功能减退症。治疗:给予补充左甲状腺素钠片治疗;适当休息,定期复查甲状腺功能。1个月后FT3、FT4正常,TSH 20.549 μIU/mL,TPOAb>1 000 IU/mL。

1.4病例4 患者,男,56岁,主因“乏力2个月余,心悸、手抖2周”于2023年3月就诊本院门诊。2个月前确诊COVID-19,随后出现乏力症状,就诊前2周出现心悸、手抖,无其他不适症状。既往无甲状腺疾病史,甲状腺功能正常。查体:血压120/85 mm Hg,脉搏88次/分;甲状腺无肿大,无触痛,未触及结节;心率88次/分,心律齐;双下肢无水肿。血常规及C反应蛋白未见异常;血沉未见异常;血糖、肝肾功能、血脂未见异常;甲状腺功能:FT3 10.86 pmol/L、FT4 32.12 pmol/L、TSH<0.005 μIU/mL、TPOAb 177.36 IU/mL、TGAb 17.067 IU/mL、TRAb 7.79 IU/L;甲状腺超声:甲状腺实质弥漫性病变。血常规未见异常;血糖、肝肾功能、血脂未见异常。初步诊断:甲状腺功能亢进症。治疗:给予甲巯咪唑;适当休息;注意补充足够热量和营养;限制碘的摄入量,定期复查甲状腺功能。1个月后FT3、FT4正常,TSH 0.149 μIU/mL,TRAb 8.42 IU/L。

2 讨 论

病例1既往无甲状腺疾病史,SARS-CoV-2感染前甲状腺功能正常,感染后出现甲状腺功能亢进,血常规及血沉正常,TGAb明显升高,TRAb阴性,甲状腺超声提示甲状腺实质弥漫性病变,结合辅助检查,考虑为桥本甲状腺炎。病例2既往存在桥本甲状腺炎病史,感染前FT3、FT4、TSH正常范围,未服用任何影响甲状腺功能药物,感染后出现甲状腺功能亢进,TGAb明显升高,TRAb阴性,甲状腺超声提示甲状腺实质弥漫性病变。病例3既往无甲状腺疾病史,感染前甲状腺功能正常,感染后出现甲状腺功能减退,TPOAb明显升高,甲状腺超声提示甲状腺实质弥漫性病变,结合辅助检查,考虑为桥本甲状腺炎。病例4既往无甲状腺疾病史,感染前甲状腺功能正常,感染后出现甲状腺功能亢进,血常规及血沉正常,TPOAb及TRAb明显升高,甲状腺超声提示甲状腺实质弥漫性病变,结合实验室检查,考虑为Graves病。病例1、3、4均为既往无甲状腺疾病史,SARS-CoV-2感染后FT3、FT4、TSH水平出现异常,病因考虑为桥本甲状腺炎或Graves病。病例2虽在感染前已合并桥本甲状腺炎,但FT3、FT4、TSH水平一直处于正常水平,SARS-CoV-2感染后导致甲状腺功能水平波动,提示感染导致甲状腺受到的免疫破坏情况加重。

国外研究显示,SARS-CoV-2感染通常会引起系统性免疫激活,可能会影响甲状腺功能,存在COVID-19后的自身免疫性甲状腺功能亢进或伴发桥本甲状腺炎的病例[6-9]。桥本甲状腺炎及Graves病均是自身免疫性甲状腺病(AITD),其共同的特点是甲状腺自身抗体阳性,病理检查可发现淋巴细胞浸润,甲状腺细胞存在不同程度的破坏,桥本甲状腺炎更加严重。Graves病的诊断是根据临床特征、甲状腺功能、甲状腺超声及TRAb来确定[10]。桥本甲状腺炎的诊断是根据临床特征、血清中甲状腺自身抗体(主要是甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体)的存在及甲状腺超声表现来确定的,甲状腺摄取放射性碘和甲状腺吸出物的细胞学检查很少使用[11]。

AITD的发生与多种因素相关,目前认为是免疫系统功能异常导致自身组织受到攻击,机体对自身组织产生特异性抗体或免疫活性细胞,最终引起组织损伤[12-13]。探究其病因,有研究表明环境因素在AITD的发展中起着关键作用,许多病毒感染被认为是环境因素,是疾病的触发因素之一[14],病毒感染在易感人群中形成了刺激自身免疫的环境[15],在自身免疫相关性甲状腺疾病的发病机制中发挥核心作用[16]。国外均有SARS-CoV-2感染后导致桥本甲状腺炎及Graves病的报道[7-9,17-18],国内尚未见到SARS-CoV-2感染诱发甲状腺疾病的相关报道。

SARS-CoV-2感染诱发AITD的可能机制:(1)血管紧张素转换酶2(ACE2)、跨膜丝氨酸蛋白酶2(TMPRSS2)在COVID-19发病机制中起到重要作用[19]。ACE2及TMPRSS2在甲状腺组织中高表达[20],ACE2可作为SARS-CoV-2感染靶细胞的受体。SARS-CoV-2棘突蛋白经TMPRSS2处理后,可介导病毒侵袭宿主细胞,通过对靶细胞的细胞毒性作用或激活免疫细胞使机体激活炎症反应,引发靶器官损害[21]。(2)AITD患者中存在T细胞免疫应答[22]及白细胞介素-6(IL-6)水平明显升高[23]。同样,SARS-CoV-2感染也被发现受辅助性T细胞和IL-6的调控[24]。IL-6可用于评估COVID-19严重程度和预后,IL-6与受体结合后可诱发多种炎症细胞因子,会增加自身免疫性疾病的风险,导致免疫相关性损伤[25-26]。(3)SARS-CoV-2感染后多种炎症因子释放,肿瘤坏死因子-α、IL-1β、IL-10、γ干扰素等炎症因子直接或间接参与的免疫功能紊乱[27-32]。

综上所述,COVID-19导致的相关问题是临床医生所面临的挑战,随着对SARS-CoV-2了解的不断深入,关于COVID-19诱发各器官损害的研究不断报道。甲状腺作为受自身免疫状态影响概率较高的器官,COVID-19对甲状腺机能的影响备受关注。本研究观察了4例SARS-CoV-2感染后诱发甲状腺功能异常的病例,提醒临床医生在实际工作中,患者发生COVID-19后出现相关症状时,应警惕甲状腺功能异常的发生,及时检测甲状腺功能及甲状腺自身抗体,及时给予干预治疗,改善患者预后。目前关于SARS-CoV-2导致甲状腺受损的分子机制尚缺乏系统性研究,针对随着国内外相关研究的进一步深入,SARS-CoV-2引起甲状腺疾病的具体机制会更加明确。