巧用升降散治疗杂病验案举隅

李灯彩 聂 皎 王家兴 周雯爽

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500

1 理论基础与历史源流

叶天士《临证指南医案》云：“邪不解散，即谓之郁。”[1]176火郁证由外感六淫，或各种内伤因素侵犯人体，使气之升降出入失常，气血运行受阻，壅滞不散，久郁化火所致[2]。由此可知郁火实为气失通畅之火。“火郁发之”的理论来源于《素问·六元正纪大论》[3]60，后世医家对此理论有诸多扩展，大多认为，治疗火郁之证，关键在于调畅气机，以升降相应、宣通透泄之法，使气达郁开，热邪得散，气机升降出入恢复协调。升降散作为“火郁发之”的代表方剂之一，擅于调节气机升降，治疗各类气机失调引起的病证。升降散最早见于内府仙方，此方记载于明代龚廷贤所著的《万病回春·瘟疫门》“治肿项大头病、虾蟆瘟病”[4]。清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中记载：“能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义”，将其命名为“升降散”[5]，用于治疗“表里三焦大热”。温病名家赵绍琴曰：“此方以升降气机为法，配伍得当，无寒热偏颇之弊。”[6]

2 组方特点

升降散由僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、米酒、蜂蜜六味药组成。后世医家多去米酒及蜂蜜，改为汤剂，用药轻灵，药少功专。方中僵蚕性平，味辛、咸，气味俱薄，得清化之气，升阳中之阳，长于解郁散邪、化痰散结，以为君；蝉蜕性寒，味咸、甘，时珍曰：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚”，轻浮发散，长于清热解表，宣毒透达，以为臣；此二味均为轻浮之品，入肺经、宣肺气以升清阳，相须为用，升浮宣透，外祛风热，内散郁火。姜黄性微温，味辛、苦，治气破血，为血分、气分病之要药，入血可活血散瘀，入气可行气通滞，行气血而畅气机，以增强君臣行散之力，气机畅达，热乃透发，以为佐；大黄性寒，味苦，气香，《珍珠囊补遗药性赋》载“其性沉而不浮，其用走而不守”[7]。入中下二焦以通腑泻热，性虽趋下而又善清在上之热，泻下以助清上，并可防蝉蜕和僵蚕升散之力太过。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“其气香故兼入气分，少用之亦能调气。”[8]通腑泻浊、除瘀热使浊阴降，以为使。四药合用，升降相应，调节气机升降出入，共奏升清降浊、宣上通下、通利三焦、平调寒热之功。

3 验案

3.1 头痛 刘某，女，47岁。2022年6月13日初诊。主诉：头痛2月余，加重5天。患者2月前无明显诱因出现头痛，以胀痛为主，头痛部位不固定，常于情绪刺激后发作，未行诊治。近5天感头痛加重，伴心烦、面红口苦、纳可，难以入眠，每晚仅入睡3～4小时，大便秘结，2～3日一行，小便正常，舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：紧张型头痛。中医诊断：头痛(火热郁结证)。治以清透郁火，方用升降散加减。处方：蝉蜕10 g，僵蚕12 g，大黄6 g，姜黄6 g，羌活10 g，川芎15 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，枳实9 g，远志15 g。3剂，日1剂，水煎服，分三次温服。2022年6月20日二诊：患者头痛明显减轻，睡眠时长增加，心烦、便秘诸症俱减，上方减大黄用量为3 g，继服4剂，煎服法同前。

按语：《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[9]64由此可见，临床上诸多疾病皆因郁所致。《素问·生气通天论》记载：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……”[3]2该患者年近七七，脏腑功能偏衰，在某些因素的影响下，易出现情志不畅，肝气郁滞，若不能及时调畅气机，久之则郁而化火。戴思恭云：“郁者，结聚而不得发越也。”郁火存于体内不得外达，必上下攻冲，上攻即可引起头痛，心烦、失眠等证。火热之邪内伏于肠道，伤津耗液，肠燥津亏，浊阴不降，则发为便秘。脉弦主气滞、主郁，数为热。火郁发之，以开郁为务，使郁火透达于外而解。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”[3]9升降散中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，使气机上行；姜黄、大黄祛郁热并配伍枳实引浊阴下行，共奏升清降浊，调达气机之功，透达郁热之邪气；栀子、淡豆豉透郁热、清心火，可增强升降散清透郁热之力；巅顶之上，唯风药可到，故用羌活引药上行；川芎可行气止痛，朱丹溪亦云：“头痛须用川芎。”[9]77并配伍远志养心安神；标本兼治，郁火散则头痛自止。

3.2 痤疮 郭某，女，21岁。2022年3月21日初诊。主诉：面部痤疮4月余，加重1周。患者4月前无明显诱因两侧脸颊出现丘疹，色红，微痒，时感灼热，此伏彼起，反复发作，遇情绪紧张或忧思恼怒及经期前痤疮加重。近1周脸颊痤疮增多，唇周多处新发痤疮，伴有胸胁满闷，口苦心烦，大便偏干，舌边红，苔薄黄，脉弦。西医诊断寻常痤疮。中医诊断：肺风粉刺(肝经郁热证)。治以解郁透热，疏调气机。方用升降散合四逆散加减。处方：僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄10 g，酒大黄 3g，柴胡 15 g，白芍 15 g，枳实 10 g，刺蒺藜10 g，皂角刺10 g，甘草 10 g。共4剂，日1剂，分三次温服。2022年4月6日二诊：患者新发痤疮减少，灼热感消失，效不更方，守前方5剂服用后痤疮基本消失。

按语：《圣济总录》记载：“目眜眦，疡疮痤痈……病本于肝。”[10]提出痤疮的发生与肝关系密切。叶天士云：“女人以肝为先天也。”[1]274《续名医类案》中也指出女子多内敛抑郁[11]，肝气的疏通和畅达与情志活动密切相关，患者情绪紧张或忧思恼怒时，易致肝气郁结，失于疏泄，日久气郁化火，湿热内生，循经上达颜面，易生痤疮，且以足厥阴肝经分支循行的两颊及唇周多见。脾胃并居人体之中央，为脏腑气机升降之枢纽。肝主疏泄，协调脾升胃降，木郁克脾土，则脾胃受损，气机升降失常，浊气应降而反升，气夹痰浊等邪上至于面则可见面部痤疮。女子经期前阴血下注血海，肝失所养则郁热更甚，故在月经来潮之前痤疮加重。治疗当以调畅气机，解郁透热为要。升降散升降兼施，气血同治，虽为温病所设，对痤疮疗效甚佳，有“开窗散热”之效[12]。正如杨栗山所云：“其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[5]四逆散为运转少阴枢机之方，方中柴胡入于肝，能条达肝木，疏散升气，通两侧气脉，两胁畅则木气疏，为解郁疏导之妙药；枳实解郁理气，通畅脾气，与柴胡相伍，肝脾同治，升降并用，增强调畅气机之功；白芍益阴养血，制约柴胡之辛散，柴、芍并用，条肝之阴阳；甘草健脾益气，调和药性。四药相伍，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅通路。皂角刺为外科之圣药，气味辛畅，能直达病所而疏散之；刺蒺藜祛风散邪止痒。诸药合用，使邪气有外透下行之路，因势利导，气机调畅，郁热得泄，其病自解。

3.3 帕金森病便秘 张某，男，72岁。2021年10月11日初诊。主诉：便秘1年余，加重2周。患者既往有帕金森病病史4年，规律服用“多巴丝肼片”，帕金森病症状时轻时重；便秘1年余，曾服“脾约麻仁丸、芦荟胶囊”等药物，便秘症状未见明显改善，近2周大便3～5日一行，需使用开塞露辅助排便。现症见：肢体拘痉，行动缓慢，形体消瘦，心烦少寐，腰膝酸冷，四肢不温，舌红苔少，脉沉细。西医诊断：老年功能性便秘。中医诊断：便秘(阴阳两虚，气机郁滞证)。治以阴阳双补，调畅气机，方用加减地黄饮子内服联合升降散敷脐。处方：熟地黄 12 g，巴戟天12 g，山茱萸9 g，肉苁蓉12 g，当归12 g，天冬12 g，白芍12 g，生白术30 g，远志10 g。共3剂，日1剂，分三次温服。另取大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕各5 g，研为细末，用黄酒调成糊状后捏制为艾炷状，将患者肚脐用75%酒精棉签常规消毒后，将柱状升降散敷于肚脐，并予医用胶布固定，隔日1次，共3次。2021年10月18日二诊：患者便秘症状改善，大便2～3日一行，四肢不温、腰膝酸冷较前稍缓解，守原方继服3剂，升降散研细末，按前法继续使用，随访2月，患者大便通畅，其余诸症均有减轻。

按语：《素问·阴阳应象大沧》言：“年四十而阴气自半，起居衰也。”[3]11本案患者年事已高，脏腑功能渐衰，肾精亏虚。又患有帕金森病多年，久病耗伤精血，阴损及阳，导致阴阳两虚；阳虚失于温煦，故腰膝酸冷，四肢不温；推动乏力，气机阻遏，故脉沉细；阴虚则心烦少寐，舌红苔少。一方面阴虚日久损及肾阳，若肾阳衰惫，肠道失于温煦及推动，传导无力，日久而大便难下；另一方面，便秘的形成与气机息息相关，糟粕的传导依赖于气的推动作用，肾阳作为脏腑阳气之根本，肾阳虚则肝阳升发无力，导致气机运行不畅，清气不升，浊气不降，腑失通利，则大便排出不畅。故本案患者便秘以阴阳两虚为本，气机郁滞为标。地黄饮子出自《圣济总录》，是金代医家刘河间在其《黄帝素问宣明论方》中的地黄饮基础上加薄荷而成，滋肾阴，补肾阳，具有阴阳双补的功效。方中熟地黄、山茱萸滋肾阴；肉苁蓉、巴戟天温肾阳；天冬滋养肺肾，金水相生，壮水济火；远志宁心安神，交通心肾；当归养血润燥；重用白术运化脾阳，脾为后天之本，脾健则肺肾气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞町解。升降散中僵蚕气薄轻浮而升，能清热解郁，引清气上行；蝉蜕味咸而甘，为清虚之品，能透达郁热；姜黄味辛，能行气散郁；大黄苦寒降泄，上下通行，通腑泻浊，擅降浊阴。四药相配，寒温并用，升、降、散三法并举，可调表里三焦气机升降，条达周身气血之运行，从而使机体处于阴阳调和的状态。阴阳双补之地黄饮子配合调畅气机之升降散外用，顾护人体的正气，通利三焦，使肠道推动之力充足，大便顺利排出。聂皎副教授常用此法内外并治，效如桴鼓。

4 结语

聂皎副教授临证强调抓主症、守病机，头痛、痤疮、帕金森病便秘所表现的症状各不相同，但均责之于机体气机升降失常。故治疗时紧扣气机升降之本，从调畅气机入手，不论外感与内伤，凡属邪气郁结与气机失调互为因果所致之病证，皆可用升降散为主治疗，或合用升降散增加疗效，都能达到较好的临床效果。