穿山龙与雷公藤随证施量策略在桥本甲状腺炎治疗中的运用

唐珊珊，姬航宇，安学冬，江林林，连凤梅*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

桥本甲状腺炎是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性、无菌性炎症疾病，表现为甲状腺肿大、甲状腺抗体阳性，疾病后期可引起甲状腺功能减退[1]。成人桥本甲状腺炎的总体患病率为7.5%，女性患病风险约为男性的4 倍[2]。该病起病隐匿、病程缠绵难愈，早期治疗对延缓或阻断疾病进展尤为重要。仝小林院士常用雷公藤、穿山龙抑制自身免疫反应，将其作为靶药治疗桥本氏病等自身免疫病[3]。本研究通过仝小林院士治疗桥本氏甲状腺炎验案1 则，探究穿山龙与雷公藤的随证施量策略，现报道如下。

1 病案举例

患者，女，1979 年出生，首诊（2023 年5 月8 日）主因“发现桥本氏甲状腺炎1 个月余”就诊。现病史：2023 年4 月体检时查甲状腺功能发现，促甲状腺素（TSH）4.85 μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）392 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）239 IU/mL，余正常。为求系统治疗特来就诊。刻下症：情绪急躁，进食油腻后胃隐痛，嗳气，手足凉，纳可，睡眠一般，小便调，大便干，4 ～5 日1 行，呈球状，排便费力，需要口服乳果糖、芦荟胶囊等药物辅助排便。既往史：慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，伴糜烂1 个月；肺多发结节3 年；乳腺结节10 年。舌暗红胖大，边有齿痕，苔黄腻，舌底静脉瘀滞，脉沉细弦。中医诊断为瘿病，证属肝脾不调、痰瘀互结，治以疏肝理脾，化痰祛瘀散结为法。方药组成：北柴胡9 g，枳实15 g，白芍15 g，莪术15 g，三七粉9 g（分冲），浙贝母9 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，黄连4.5 g，火麻仁60 g，穿山龙60 g，淫羊藿9 g，黄芪15 g，当归15 g，生姜9 g，颗粒剂，28 剂，每日1 剂，早晚分服。

二诊（2023 年6 月5 日）：服上方28 剂，情绪急躁及胃痛减轻，偶嗳气，手足凉减轻，大便干燥明显改善，每日1 次，成形软便，纳可，睡眠多梦，易醒，醒后难入睡，小便正常。舌暗红胖大，边有齿痕，细颤，苔黄微腻，舌底静脉瘀滞，脉细弦偏数。甲状腺功能（2023 年6 月2 日）：TSH 5.15 μIU/mL，游离甲状腺素（FT4）11.8 pmol/L，TGAb 367 IU/mL，TPOAb 261 IU/mL，余正常。肝肾功能未见异常。上方穿山龙加至90 g，加雷公藤9 g，生地黄30 g。剂型及服法同前。

三诊（2023 年7 月17 日）：服上方28 剂，情绪时有波动，胃痛嗳气消失，大便每日1 次，成形，手足凉改善，牙痛，纳可，睡眠仍多梦易醒，醒后难入睡，小便正常。舌暗红胖大，边齿痕，苔黄腻，舌底静脉瘀滞，脉细弦。甲状腺功能（2023 年7 月16 日）：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.17 nmol/L，TGAb 341 IU/mL，TPOAb 201 IU/mL，余正常。肝肾功能未见异常。上方莪术加至30 g，三七加至12 g，浙贝母加至15 g，穿山龙加至120 g，加怀牛膝15 g。剂型及服法同前。

四诊（2023 年9 月11 日）：服上方28 剂，偶尔进食油腻食物时胃隐痛，口中痰多黏腻，牙痛消失。纳可，多梦易醒，二便正常。服药3 d后间歇耳鸣如擂鼓，自行改1 剂药服用2 d（减少一半用量），耳鸣逐渐消失，后恢复原用量未再出现耳鸣。舌暗红胖大，边齿痕，苔黄腻，舌底静脉瘀滞，脉沉弦。甲状腺功能（2023年9 月9 日）：TGAb 242 IU/mL，TPOAb 156 IU/mL。肝肾功能未见异常。

按：本案患者病情复杂，甲状腺功能异常、全身多发结节、萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，据症、舌脉和指标，患者肝脾失调，出现“偏态”。仝小林用四逆散为底方调和肝脾，调肝脾失调之“态”，联合多个三味小方调态打靶并举，改善症状及指标，如北柴胡、枳实、白芍可调肝脾、缓解便秘，蒲公英、薏苡仁、黄连[4]可消炎症、改善胃溃疡，黄芪、当归、淫羊藿[5]可补气血、改善手足凉，莪术、三七、浙贝母[6]是化痰祛瘀散结的靶方，穿山龙、雷公藤可降低甲状腺抗体滴度，火麻仁可改善便秘，生姜可降逆止嗳。针对TGAb 和TPOAb 标靶，初诊用穿山龙60 g。二诊甲状腺抗体及TSH 水平不降反升，提示用量不足，仝小林提升穿山龙用量至90 g，并加用雷公藤增强疗效。三诊甲状腺抗体滴度回落，TSH 回归正常范围，提示打靶用药精准无误，效不更方，加大剂量，考虑雷公藤的肝肾毒性，雷公藤保守原有剂量，加大相对安全的穿山龙用量至120 g。四诊患者自觉穿山龙用量增加后耳鸣，自行减少整方用量至原来的一半，耳鸣消失，后恢复原方量未再出现耳鸣。1 个月后复查甲状腺抗体下降明显。连续服药3 个月肝肾功能未见异常。仝小林根据患者指标回示动态调整靶药用量，收效甚佳。

2 讨论

穿山龙和雷公藤是中药免疫抑制剂[7]，仝小林常用其治疗自身免疫相关疾病，包括作为降低桥本甲状腺炎甲状腺抗体滴度的靶药。穿山龙，味甘、苦，性温，归肝，肾、肺经。具有祛风湿，止痛，舒筋活血，止咳平喘祛痰功效。穿山龙可降低桥本甲状腺炎患者外周血单核细胞中辅助性T 细胞17（Th17）比例、升高调节性T 细胞（Treg）比例，降低血清中白细胞介素-17（IL-17）含量[8]，使TGAb、TPOAb 水平呈下降趋势[9]。雷公藤，《湖南药物志》评价本品：苦，大毒。可杀虫，消炎，解毒。研究发现雷公藤的有效成分之一雷公藤多苷治疗桥本氏病，可改善临床症状、降低TGAb、TPOAb 水平[10]，网络药理学提示雷公藤多苷通过调控细胞凋亡改善桥本病[11]。雷公藤是有毒中药，具有肝脏、肾脏、心脏、生殖和免疫器官毒性，尤其肝脏毒性在临床尤为显著。

本案中针对患者甲状腺功能抗体滴度异常标靶，仝小林选用穿山龙、雷公藤精准打靶。通过因药施量的随证施量策略不断优化药物选择以及用量。可总结为以下3 个方面：1）雷公藤有大毒，穿山龙药性平和，可用大剂量穿山龙配伍小剂量雷公藤，提高免疫抑制强度，减少雷公藤的肝肾毒性。2）仝小林根据患者服药后反应，紧盯症靶、标靶，调整用量，如二诊中穿山龙“不效加量”加至90 g，三诊中“效不更方，加重剂量”，穿山龙用量增至120 g，随证加减，优化用量。3）仝小林根据多年用药经验，总结两种药的剂量阈：穿山龙为30 ～120 g，雷公藤为9 ～45 g，其针对不同疾病的治疗窗还需要大量临床医案的整理进一步明确，以期得到最佳剂量。

本病案患者四诊时，穿山龙用量从90 g 增加至120 g，服药后患者出现了耳鸣的症状，患者自觉可能与药量大相关，自行减量一半，耳鸣逐渐减轻至消失，后患者恢复原剂量服药，未再出现耳鸣，且本次治疗后甲状腺抗体滴度较前继续下降，疗效显著。查阅文献后，未发现大剂量使用穿山龙导致耳鸣报道，患者出现耳鸣可能是服药后的“瞑眩”现象。“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”出自《尚书·说命》。瞑眩，本意当是闭目眩晕状，可能是治疗量与中毒量相近的一种状态，以其药量恰到好处，故其效亦佳。瞑眩现象看似病情加重，实际是正邪交争到某一阶段，随着药物对人体正气的辅助，正气逐渐恢复，有力祛邪外出，病将痊愈的现象。

综上所述，“因药施量”可归纳为以效择量、以毒限量、效毒权衡三个方面。“以效择量”指根据用药后是否起效调整药物剂量，如效不更方、不效加量、中病即止、中病即减等。“以毒限量”指用药时要考虑药物的毒性和品性。《神农本草经》将药物分为上、中、下三品，上品药无毒，主养命；中品药无毒或有毒，主养性；下品药多有毒，多为除寒热、破积聚药物，只可短期服用。对于有毒药，在增加用量时更需谨慎，可以联合具有类似功效的无毒药物应用，即增强疗效又避免出现不良反应；采用少量递增原则，监测不良反应，在安全前提下调量。“效毒权衡”指医生对药物“剂量阈”的把控，用量过小疗效难显，用量过大或使用有毒药可能会取得较好的疗效，但其不良反应难以预料，还会引起患者的误解，需要医生具有丰富的临床经验和高超的学术修养加以把控。

3 小结

中医治病选方用药需掌握“因药施量”的随证施量策略，尤其是应用有毒药和大剂量用药，更要谨遵以毒限量、效毒权衡的原则，才能在安全的前提下进一步提高疗效。