脑卒中病人配偶照顾者出院过渡期心理适应水平及其影响因素

陈燕 索莉娜 刘梦珂 邝又新 苏丽丽 张志飞

The psychological adaptation level and influencing factors of spouse caregivers for stroke patients in the transition period after discharge

CHEN Yan， SUO Lina， LIU Mengke， KUANG Youxin， SU Lili， ZHANG Zhifei

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author  SUO Lina， E?mail： 1345643537@qq.com

Abstract  Objective：To investigate the psychological adaptation level of spouse caregivers for stroke patients in the transition period after discharge，and to analyze its influencing factors.Methods：A total of 237 spouse caregivers of stroke patients were investigated before and after discharge by using the general situation questionnaire， Psychological Adjustment Scale（PAS），Chinese version of Connor?Davidson Resilience Scale（CD?RISC?25） and Mutuality Scale（MS）.Results：The PAS scores of spouse caregivers of stroke patients in 1 day before discharge and 1 month，3 months and 6 months after discharge were 60（52，68），61（53，70），67（57，76） and 72（61，80） respectively.The results of generalized estimation equation showed that male spouse，spousal caregiving experience，high mutuality and high resilience were protective factors of PAS scores of spouse caregivers for stroke patients，and family financial burden was a risk factor for PAS scores of spouse caregivers for stroke patients.Conclusions：The psychological adaptation level of the spouse caregivers for stroke patients was increasing after discharge.The mutuality and resilience of spouse caregivers should be improved to improve their psychological adaptation.

Keywords  stroke； spouse caregivers； psychological adaptation； mutuality； resilience； influencing factors

摘要  目的：調查脑卒中病人配偶照顾者出院过渡期的心理适应水平，分析其影响因素。方法：采用一般情况调查表、心理适应量表（PAS）、中文版Connor?Davidson心理韧性量表（CD?RISC?25）和相依关系量表（MS）对237例脑卒中病人配偶照顾者于出院前后进行调查。结果：出院前1 d及出院后1、3、6个月脑卒中病人配偶照顾者PAS得分分别为60（52，68）分、61（53，70）分、67（57，76）分、72（61，80）分。广义估计方程结果显示，男性配偶、配偶有照顾经验、配偶高相依关系及高心理韧性是脑卒中病人配偶照顾者PAS得分的保护因素，家庭经济负担是脑卒中病人配偶照顾者PAS得分的危险因素。结论：脑卒中病人配偶照顾者心理适应水平在出院后呈上升发展趋势，应提升配偶照顾者的相依关系及心理韧性，以改善其心理适应状况。

关键词  脑卒中；配偶照顾者；心理适应；相依关系；心理韧性；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.006

脑卒中具有典型的高发病率及高致残率等特点^[1]，近一半以上首发幸存者伴有长期认知及肢体功能障碍^[2]，日常活动需要部分或完全依赖他人。在国内，首发脑卒中病人出院后一般由非正式护理人员提供长期陪护与康复支持，其多数是由配偶担任^[3]。配偶照顾者面临着适应新的角色与婚姻关系的压力^[4]，需要承担病人的身体照护、情感支持及康复治疗等责任，因此容易产生疲劳、精神紧张以及焦虑、抑郁情绪^[5]。然而，照顾者在克服困难的过程中也能够通过调整认知以及获取外界支持等对照护过程进行很好地适应。心理适应是一个多维度的状态变量，既包括个体习得的应对能力及社交能力，同时还涉及压力斗争期间收获的自强及心理成长^[6]。照顾者良好的心理适应不仅可以提升其在照护过程中的生活质量及心理健康，同时与其照护能力也密切相关^[7]。首发脑卒中病人由于其病发突然且后遗症严重，配偶照顾者在病人出院过渡期极易出现心理适应不良问题。以往有关照顾者心理适应的研究多为局限于某一时间点的横断面调查^[8]，缺乏基于纵向设计的调查研究。Biesecker等^[6]认为，疾病照护过程中的心理适应是一个动态的过程。缺乏对配偶照顾者心理适应变化规律的了解易导致首发脑卒中后照护质量欠佳，并可能导致配偶产生迁移应激与情绪问题，深入了解脑卒中病人配偶照顾者出院后心理适应的变化趋势并识别其预测因素，对选择恰当时期开展针对性心理干预具有重要意义。因此，本研究拟对首发脑卒中病人配偶照顾者出院过渡期的心理适应展开随访调查，描述心理适应的发展趋势，分析各变量对心理适应的预测作用，以期为配偶照顾者的心理适应不良干预措施提供依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

通过便利抽样法，选取2021年5月—2022年1月在某省级三级甲等医院收治的首发脑卒中病人的配偶为研究对象。病人纳入标准：经影像学检查确诊为脑卒中；首次发病；存在肢体功能障碍，至少一侧肢体肌力Ⅳ级以下，需要他人照顾，已婚且主要照顾者为配偶；自愿参加本次研究。病人排除标准：预计生存期<1个月，理解能力有障碍。配偶纳入标准：为病人配偶；每天照顾时间≥4 h；语言沟通流畅，能够独立阅读及理解问卷内容；与病人共同生活1年以上。配偶排除标准：既往有精神病史或现存精神障碍，正参与其他研究，不愿参加本研究。病人与配偶照顾者同时满足上述标准方被纳入。基于样本量的粗略估算方法，样本量应为变量数5～10倍^[9]，本研究一般资料调查表有15个变量，配偶的心理适应、心理韧性及相依关系3个变量，共18个变量，同时考虑样本量20%无效率，需样本量为108～216例。本研究共纳入病人配偶237人，符合样本量要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表

由研究者自行编制，包括病人的性别、年龄、宗教信仰、文化程度、医疗费支付方式、脑卒中类型以及家庭照顾者的年龄、性别、是否有慢性病、职业、日均照顾时间、宗教信仰、文化程度、有无照顾经验、家庭经济负担，其中家庭人均月收入≤3 000元为高负担，3 001～8 000元为中等负担，≥8 001元视为低负担^[10?11]。

1.2.2 心理适应量表（Psychological Adaptation Scale，PAS）

采用由王梦佳等^[12]汉化修订的中文版PAS，包括应对能力、自强、社交能力和心理成长4个维度，共20个条目。采用Likert 5级评分法，“从不”计1分，“几乎总是”计5分，总分为20～100分，得分越高表明照顾者的心理适应越好。本研究中初次调查数据的量表总Cronbach's α系数为0.87，各维度Cronbach's α系数为0.82～0.89。

1.2.3 Connor?Davidson心理韧性量表（Connor?Davidson Resilience Scale?25，CD?RISC?25）

CD?RISC?25由Connor等^[13]于2003年研制，我国Yu等^[14]汉化修订形成中文版CD?RISC?25，包括坚韧性、力量性和乐观性3个维度，共25个条目。采用Likert 5级评分法，“完全不符合”计0分，“完全符合”计4分，总分为0～100分，得分越高表明照顾者心理韧性越好。本研究中初次调查数据的量表总Cronbach's α系数为0.86，各维度Cronbach's α系数为0.81～0.88。

1.2.4 相依关系量表（the Mutuality Scale，MS）

采用由刘锦萤^[15]翻译形成的MS，包括爱和感情、分享喜悦、共同价值观和互惠性4个维度，共15个条目。采用Likert 5级评分法，“一点也没有”计0分，“非常多”计4分，总分为0～60分，得分越高表明照顾者感受到的与病人的相依关系越好，总分低于37.5分则为相依关系较差。本研究采用该量表的中文简体版^[16]，初次调查数据的量表总Cronbach's α系数为0.88，各维度Cronbach's α系数为0.81～0.92。

1.3 调查方法

在病人出院前1 d（T1）以及出院后1个月（T2）、3个月（T3）、6个月（T4）4个不同时间点对脑卒中病人配偶照顾者的心理适应进行追踪调查。研究者向纳入的病人及配偶介绍研究目的、参与方式及随访周期，在获得其知情同意后，由研究者本人及助手分别为每个参加研究的配偶照顾者建立追踪调查档案，并在上述时间点于配偶照顾者空闲时对其进行问卷调查。随访调查采用门诊和电话随访相结合的方式进行。随访期内若病人再次发病、住院或死亡，或任何一方拒绝继续参与，则做失访处理。首次调查时配偶照顾者需填写一般情况调查表、中文版PAS、中文版CD?RISC?25及MS，在后续3次随访调查中，受访者仅填写中文版PAS。调查采用统一指导语，内容包括研究目的、问卷填写注意事项以及保密原则。首次调查共发放问卷270份，回收有效问卷261份，出院后1个月随访时失访8例，3个月时失访7例，6个月时失访9例，最终共237例病人配偶完成研究，有效率为87.8%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。定性资料采用频数和百分比（%）描述。不同时间点的心理适应得分与相依关系得分及心理韧性得分经K?S检验均为非正态分布，选择中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]进行描述性统计。不同时间点心理适应得分的特征差异采用Mann?WhitneyU检验和Kruskal?WallisH检验进行单因素分析；不同时间点心理适应得分比较采用Friedman秩和检验，两两比较用配对Wilcoxon符号秩和检验。采用Spearman秩相关分析配偶照顾者在不同时间点的心理适应与相依关系及心理韧性之间的相关关系。将单因素分析中有统计学意义的人口学特征以及与不同时期心理适应显著相關的心理变量同时纳入广义估计方程^[17]，考察这些变量对心理适应的跨时间预测价值。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 首发脑卒中病人及配偶照顾者一般资料

237名配偶照顾者中，女158人，男79人；年龄（61.02±11.49）岁；在职94人；文化程度：初中及以下129人，高中或中专92人，专科及以上16人；家庭经济负担：高负担73人，中等负担126人，低负担38人；有宗教信仰53人；日均照顾时间：4～8 h 58人，9～12 h 150人，13 h及以上29人；有慢性病者84人；有照顾经验者37人。237例病人中，女79例，男158例；年龄（62.22±11.78）岁；有宗教信仰31例；文化程度：初中及以下94例，高中或中专104例，专科及以上39例；医疗费支付方式：医疗保险127例，新农合91例，自费19例；脑卒中类型：缺血性脑卒中208例，出血性脑卒中29例。

2.2 不同时期脑卒中病人配偶照顾者PAS得分比较（见表1）

2.3 脑卒中病人配偶照顾者心理适应影响因素的单因素分析（见表2）

2.4 脑卒中病人配偶照顾者相依关系及心理韧性状况及其与心理适应的相关性

脑卒中病人配偶照顾者出院前1 d的MS得分为42（35，51）分，相依关系较差者75人，占31.6%，总体处于中等以上水平；CD?RISC?25得分为57（47，63）分，处于中等水平。MS及CD?RISC?25得分与PAS得分的相关性见表3。

2.5 脑卒中病人配偶照顾者心理适应影响因素的广义估计方程

以脑卒中病人配偶照顾者PAS得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的特征变量及MS得分、CD?RISC?25得分为自变量建立广义估计方程。因病人性别与其配偶完全相反，因此仅纳入配偶性别进行分析。模型效应检验显示，配偶性别、家庭经济负担、配偶照顾经验、MS得分、CD?RISC?25得分是脑卒中病人配偶照顾者PAS得分的影响因素，见表4。

3  讨论

3.1 脑卒中病人配偶照顾者心理适应的变化情况

本研究结果显示，脑卒中病人配偶照顾者PAS得分在出院前后较低，逐渐过渡到家庭照顾生活后，PAS得分逐步提升，总体呈改善趋势。心理适应被认为是反映病人照顾者在照顾期间逐渐习得的应对与社交能力、自强和心理成长等多维积极心理特质^[6]。石滴坚^[18]研究表明，脑卒中病人家庭照顾者的抑郁、状态?特质焦虑得分入院初到出院后半年间呈下降趋势，与本研究心理适应的变化趋势相反，提示脑卒中家属照顾者的心理适应与负性情绪之间可能存在密切联系。配偶照顾者在出院前后的心理适应水平较低，可能是由于首发脑卒中一般病发突然，随着病人出院后照顾责任的转移，配偶照顾者需要面对新角色适应的问题，这一期间照护负担剧增，并可能表现出一定程度的迁移应激症状^[19]，易处于适应不良状态。此外，本研究关注的群体为配偶照顾者，与病人年龄相当，也正面临着身体机能的衰退，同时学习以及记忆能力的下降使年老的配偶照顾者对脑卒中复发相关知识、病人安全用药细节以及照顾技能的掌握进程均不如子女照顾者^[20]，因而会出现孤独无助和疾病不确定感，同时容易感到身体疲劳与焦虑，进而引发心理不适应。提示出院早期是对配偶照顾者实施心理干预的“黄金期”，护理人员在这一时期应加强对病人配偶的关注，满足其多种需求，包括照护技能、情感和信息支持等，提高其应对能力与自强感，促进心理适应。随着出院后对家庭照顾生活的熟悉，病人夫妇能够共同应对和调整疾病造成的影响^[21]，此时配偶照顾者开始逐渐适应病人的照顾需求，心理健康状况不断改善^[18]，表现为适应和接纳病人的病情，并在照顾过程中拥有自己的探索和成长，逐渐更多了解康复治疗的基本知识，并有效利用家庭及社会资源减轻自己的照顾负担，心理健康水平以及心理适应能力获得逐步提升^[22]。

3.2 脑卒中病人配偶照顾者心理适应的影响因素

3.2.1 人口学特征

本研究结果显示，脑卒中病人配偶照顾者性别、家庭经济负担、照顾经验是其PAS得分的影响因素，男性照顾者的心理适应水平更高，与Saljughi等^[23]研究结果相似。有研究者指出，疾病护理不是一种性别中立的体验，男性和女性气质的不同会影响其参与病人护理中的方式^[24]。相比较于女性，男性照顾者在照护过程中更善于寻求外部帮助与支持，对疾病的应激处理能力也显著高于女性^[23]，相對应的心理稳定性也更强。不仅如此，女性照顾者的传统家庭角色使她们可能需要同时关注其他家属的生活，如年幼的孩子或年迈的父母，这也会增加女性照护者的心理压力。具有中等以上家庭经济负担的照顾者更易出现心理适应不良的情况，与Wang等^[25]研究结果一致。配偶照顾者因需要提供较多照护时间可能不得不暂停或放弃工作，加之病人部分或全部丧失继续工作的能力，这使得病人家庭失去了原有的部分收入来源。不仅如此，脑卒中的高复发率使经济负担较重的配偶照顾者可能再次陷入财务困境，同时他们也担心病人会因费用不足而错过好的诊治方案，因此易产生焦虑、恐惧等情绪问题，而家庭经济负担较轻的照顾者能够获得更多的医疗和社会资源，因此，与经济压力相关的负性情绪更少^[26]，更容易从容应对照护过程中的挑战。此外，无照顾经验者的心理适应水平更差，与耿欣欣等^[27]研究结果相似，先前照顾经验是脑卒中病人照顾者家庭护理准备度的独立预测因素。本研究纳入的研究对象为首发脑卒中病人配偶照顾者，其中15.6%拥有照顾病人的经验，大部分配偶在病人住院后并无相关知识储备，缺乏与病人需求相匹配的照顾技能，应对能力较差，出院后的初期需承受较大身心压力，进而导致心理适应水平较低。提示护理人员应积极与配偶照顾者沟通，重点关注女性、高家庭经济负担以及无照顾经验者的心理适应状况，在病人入院到回归家庭过渡期为其提供必要支持。

3.2.2 相依关系

本研究结果显示，脑卒中病人配偶照顾者PAS得分处于中等以上水平，MS得分是脑卒中病人配偶照顾者PAS得分的影响因素。王晓莹等^[28]研究发现，相依关系能够缓解糖尿病足截肢病人主要照顾者照顾负担对其心理健康的不良影响。相依关系强调的是配偶照顾者与病人之间关系的积极品质，能够反映两者间有效的情感共鸣以及紧密的情感连接^[29]，而配偶的心理适应反映了其在照护病人过程中所收获的心灵成长以及展现的正向心理状态。双方间较高的关系质量能够为配偶提供一个负性情绪倾诉与缓解的心灵港湾，与此同时在照护过程中病人积极的情感反馈也会对配偶形成一种鼓励与支持，有助于其积极应对在照护过程中遇到的困难，并进行有益的反思总结，进而逐渐适应照护过程。因此，在临床工作中，医务人员应该重视配偶照顾者与病人之间的相依关系，对关系质量较差的配偶照顾者可采取有针对性的干预措施进行改善或补救，帮助其克服影响关系质量的心理因素，如提高彼此间的共情理解以及自我表露，构建温情舒适的关系环境。

3.2.3 心理韧性

心理韧性是个体在面对逆境时的内在抵抗力，受性格特征、人生经历、社会支持系統以及家庭环境的影响，与脑卒中家庭照顾者的正性情绪、希望水平以及心理灵活性等积极心理密切相关^[30]。本研究发现，CD?RISC?25得分是脑卒中病人配偶照顾者PAS得分的影响因素。较高的心理韧性能够促进照顾者在面对复杂的照护情景或新的照护需求时将其视为可理解及有益处的，并能够借助个人努力以及外部资源进行有效应对^[31]，不仅可以支持照顾者从由照顾压力诱发的负性情绪中快速恢复^[32]，而且能够推动照顾者借助这种内在力量实现个人在逆境中的自强与心理成长^[33]。因此，在针对脑卒中病人配偶照顾者的心理护理中，护士还应关注其心理韧性状况，对心理韧性较差者可借助现有的成熟干预手段，如个体化认知行为干预、心理韧性训练等^[30]，提高其心理韧性水平，充分挖掘照顾者的这一内在压力缓冲机制。

4  小结

脑卒中病人配偶照顾者心理适应情况在病人出院后呈总体上升趋势，男性配偶、配偶有照顾经验、高水平相依关系及心理韧性是脑卒中病人配偶照顾者心理适应的保护因素，家庭经济负担是其危险因素。明确脑卒中病人配偶照顾者“入院?家庭”过渡期间心理适应的变化情况及影响因素有助于医护人员为配偶照顾者的心理适应改善提供个性化的支持方案，从而减轻其照顾负担，并提升照顾期间的生活质量。本研究也存在一定的不足，仅对配偶照顾者各阶段心理适应的差异性进行初步探索，未就其心理适应的不同发展轨迹进行识别，且纳入病人特征单一，故在将结果推广到其他群体时需谨慎，后续研究中可通过纳入多中心、多特征脑卒中照顾者群体，以深入考察其心理适应的发展轨迹，为临床制定心理适应提升方案提供证据基础。

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（收稿日期：2023-04-24；修回日期：2024-03-25）

（本文编辑 苏琳）