辽宁省健康乡村建设背景下公共卫生规制的法律问题探究

张锦程,石悦,宋雅萱

大连医科大学人文与社会科学学院,辽宁 大连 116044

1 问题的提出

以乡村振兴战略统领未来国家现代化进程中的农业农村发展,是解决我国发展不平衡不充分问题、满足人民日益增长的美好生活需要的要求[1]。辽宁省人民政府调度全省各方力量,全力推进乡村振兴工作,在2023年出台的 《辽宁全面振兴新突破三年行动方案(2023-2025)》中,将坚持农业农村优先发展,在全面推进乡村振兴上实现新突破作为重点任务。乡村振兴是全面振兴,必须要深刻理解乡村振兴战略中的健康内涵[2],农村公共服务体系建设是实施乡村振兴战略的关键内容,而以乡村居民健康权益保障为发展基础的乡村医疗卫生服务体系是农村公共服务体系的重中之重。乡村公共卫生体系是保障亿万农民群众健康生活的基础性工程[3]。2022年5月20日,国务院办公厅发布了《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》(以下简称《通知》)强调要加强脱贫地区乡村医疗卫生服务体系达标提质建设,促进乡村医疗卫生服务体系规范化与高效化列为乡村振兴发展的一项关键措施,与中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中所提出的要把健康城市和健康村镇建设作为推进健康中国建设的重要抓手的理念相互印证,协同构建起为辽宁省乡村振兴工作与健康乡村建设助力的政策环境。

乡村振兴,法治先行,乡村振兴突破的起点应当着力于推动健康乡村建设过程中的法治进程,也即推动乡村公共卫生领域的规范化发展,保障乡村居民的健康权。辽宁省是农业大省,农村数量众多,全省共有640个镇201个乡,11 561个行政村,截至2022年末,辽宁省常住人口共4 197万人,其中乡村人口1 133万人,占27.00%,庞大农村人口基数的健康权益保障必将成为建设健康乡村以及全面振兴乡村的关键举措。对乡村公共卫生进行法律规制,不仅能够推动健康乡村、健康辽宁的建设,为乡村振兴筑牢健康基石,同时还能够以乡村基本公共卫生法治化发展为着力点,以点带面,对于推动辽宁省卫生健康法治进程,助推辽宁省全面振兴突破、助力东北老工业基地焕新发展具有十分重要的理论和现实意义。

2 省情发展现状与不足

2.1 辽宁农村地区基本公共卫生服务法治与医疗双环境基础薄弱

2.1.1 基本公共卫生服务医疗资源配置不均衡 基本公共卫生服务均等化问题具有时代紧迫性[4],根据辽宁省人民政府官网所公布的最新数据,截至2022年末,辽宁省共有各类医疗卫生机构32 679个,其中,村卫生室数量庞大,共有16 202个,占全省医疗机构数量的49.57%。虽然数量庞大,但通过对辽宁省内大连市、铁岭市、丹东市等5个地级市11个村庄的村卫生室进行抽样走访调查,发现其在基础公共卫生服务方面明显存在优质医疗人才、重点医疗技术、先进健康理念的缺失等问题。主要体现于城乡医疗卫生资源的配置不均衡,乡村地区多为县级医院、乡镇卫生院、村卫生室和卫生所,农村卫生技术人员主要由乡镇卫生院医生及卫生员、村卫生室和卫生所的医生及卫生员构成[5]。此外,2019年国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点,根据辽宁省人民政府发布的最新数据,截至2023年7月,辽宁省共建成县域医共体50个,相较于同期的山东省211个以及河南省、河北省等省份差距较大,基层医疗卫生资源的整合程度仍处于起步阶段,基本公共卫生服务医疗资源配置明显不均衡。

2.1.2 基本公共卫生服务法律规制不健全 健康权利的平等性不应被简单地认识为抽象的平等,而应当是具体的平等[6]。通过对辽宁省的基层卫生政策方针进行检索与研究,发现辽宁省乡村地区的健康公平显然未公平受到完备的法治保障。近年来,辽宁省乡村地区总体基本公共卫生的规范化主要依托于《辽宁省深入开展爱国卫生运动五年行动方案(2021—2025年)》与《健康辽宁行动(2021—2030年)》等卫生综合规定对于乡村卫生的规范化要求,省级地方性法规《辽宁省公共卫生应急管理条例》(以下简称《应急管理条例》)从整体来看其规制的是省、市、县三级行政区划的公共卫生工作管理,未对乡村公共卫生进行明确的规制,一定程度上忽视了乡镇与行政村的能动作用。显然,目前治理乡村基本公共卫生的法源《乡村医生从业管理条例》( 以下简称为 《乡医条例》)、《应急管理条例》《辽宁省爱国卫生管理条例》等法律法规中虽有涉及乡村基本公共卫生的规范,但鉴于省情实际以及法律位阶问题,只有制定高位阶专门地方性法规才能真正解决法治环境缺失的问题。

2.2 健康乡村建设中村民委员会管理乡村公共卫生事业的法律地位模糊

农村基层治理是国家治理的基石,农村基层治理体系现代化是健康乡村建设的重要内容。我国村民委员会在法律上定位于基层群众自治组织,作为名义上的自治型组织以及事实上的政权体系的基层办事机构[7],具有办理本村公共事务,进行民主管理等职责与权限,在管理乡村事务中起到了非常关键的作用,但对于乡村公共卫生事业的管理,村民委员会明显缺乏法定权限。依照《医疗机构管理条例》规定,县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作,且单位和个人设置医疗机构应当经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准,取得设置医疗机构批准书,其中,在乡镇和村个人设置诊所需要遵循《医疗机构管理条例实施细则(2017年修订)》第十三条所规定的由省、自治区、直辖市卫生计生行政部门规定。由此可见,村卫生室属于基层医疗卫生机构,其设立与运行均受县级以上卫生行政部门的监督与管理,村民委员会并无法定权利对其进行监督与管理。根据《中华人民共和国宪法》第一百一十一条与2022年施行的《应急管理条例》第十二条规定,村民委员会应当设置公共卫生委员会协助政府及其相关部门、派出机关做好社区公共卫生宣传教育和健康提示等工作。但实际上,全国绝大部分地区的村委会都未按照宪法规定设置公共卫生委员会[8]。基于村卫生室基层公共卫生服务机构的性质定位,村民委员会也可在一定程度上对其进行监管,但介于村卫生室多由个人开办,以营利为目的,村民委员会只有协助行政部门宣传教育与落实相关措施的权利,并未获得管理与监管村卫生室的法律确权,其监督管理行为显然不具备强制力。

2.3 健康乡村建设中乡村医生权利保障与执业行为缺乏法律规制

2.3.1 乡村医生执业行为规制不完善 国家时刻关注立法的时代性问题,法律体系必须随着时代发展而发展[9],法律亦要随着实践发展而发展[10]。当前乡村医生需要承担着广大农村预防、保健、接诊一般疾病的重大工作重担,往往需要一人分饰多角,甚至存在有超出执业范围的医疗举措[11]。对于其违规操作与违法行为,《乡医条例》第三十八条明确了其需要承担的法律责任,鉴于其行医水平与综合素质确与执业(助理)医师存在差距,其与《医师法》中对执业(助理)医师违反执业规定的法律责任量级完全不同。出现了即使其未尽到最基本的告知义务或者取得患者知情同意也不用承担法律责任的现象,继而会引发另一种法治乱象,即对于与乡村医生同在村卫生室工作的医疗卫生人员而言,其二者承担的医疗服务职能基本相同,但其执业行为却不受同一法律来规制。这种行为规制以及承担法律责任的不统一并不利于乡村医疗卫生工作的法治化进程,同时也不利于构建以医患和谐为基础的健康乡村与法治乡村。

2.3.2 乡村医生权益法治保障不足 较之于2022年实施的《医师法》,后者显然是以保障医师合法权益为主要立法目的,反观《乡医条例》则从立法的理念到具体条文以及配套制度都在一定程度上表现出重规制轻保护的倾向[12]辽宁省于2016年2月颁布了《辽宁省关于进一步加强全省乡村医生队伍建设实施方案》,但其效力等级仅仅是省级卫生综合规定,其效力远不及法律保障。目前,在我国现有法律层面,仅有《医师法》明确规定,国家采取措施帮助乡村医生提高技术能力和水平,并完善其多渠道收入补助机制与养老政策,除此之外,法律层面对于乡村医生权益的保障尚为空白。

2.4 乡村地区爱国卫生运动缺乏与时俱进的地方性法规与监督管理制度

乡村地区是爱国卫生运动开展的主阵地,同时也是公共卫生体系中最薄弱的一环,存在基层职能部门法定权责不明晰、监管制度存在弊端与现行地方性法规无法适应新时期乡村卫生事业发展等法律问题。根据国务院颁布的《关于爱国卫生运动委员会及其办事机构若干问题的规定》规定,县级以上人民政府应当组成爱国卫生运动委员会,负责本辖区内爱国卫生运动的开展,结合2010年修订的《辽宁省爱国卫生管理条例》,也就是说,乡镇政府及村民委员会均无权独立组织开展本辖区内的爱国卫生运动,乡镇人民政府只能指定人员负责爱国卫生工作,既不具备体系化管理能力也不具备法定权责。同时,根据《辽宁省爱国卫生管理条例》规定,县以上爱卫会在其工作人员中聘任爱国卫生监督员,履行爱国卫生监督职责;乡镇人民政府和有关部门聘任的爱国卫生检查员,履行爱国卫生检查职责,协助爱国卫生监督员工作。由此可见,本行政区划的爱国卫生监督员产生于负责本行政区划爱国卫生工作的行政部门,乡镇人民政府与有关部门聘任的爱国卫生检查员的监督职责依附于协助爱国卫生监督员而产生,出现了“自己监管自己”的监管弊端,势必会导致爱国卫生工作开展监管不力,据此可见,《辽宁省爱国卫生运动管理条例》已无法适应新时期乡村卫生事业发展。

3 辽宁省健康乡村建设的法治建议

3.1 完善乡村公共卫生法治,构建医疗均衡、法制完备之健康乡村环境

3.1.1 加快构建紧密型县域医共体,促进医疗卫生资源向乡村下移 优化配置乡村医疗资源是全面推进乡村振兴、畅通城乡要素循环的题中应有之义[13]。首先,在紧密型县域医共体建设过程中,需要积极发挥数字化在卫生健康领域的作用,尤其是需要改变传统重医轻防的观念,树立医防并重的理念[14]。其次要实现运营一体化,加强医共体整体运营一致与资源流通一致,从而引导医疗资源、医务人员以及患者流向下级医疗机构;最后,省卫健委应当大力支持构建乡村公共卫生服务体系,优化城乡医疗卫生资源配置,明确乡镇卫生院与村卫生室的疾病预防职责,构建“城乡全覆盖、功能互补、连续协同”的公共卫生服务体系[15]。

3.1.2 加强乡村地区公共卫生立法,以法治手段保障乡村地区健康公平的实现 实现健康公平是健康乡村建设过程中的关键一环,健康公平的实现依靠法治保障。强化乡村地区公共卫生法治保障,必须坚持立法先行,发挥立法的引领和推动作用[16],辽宁省政府应当推动乡村公共卫生领域地方性立法进程,对《应急管理条例》进行修正,明晰乡镇政府与行政村的权责,赋予乡村公共卫生治理过程中的主体地位。同时,预防是最经济最有效的健康策略[17],辽宁省卫生健康委员会应当贯彻“预防为主”这一重要卫生工作开展原则,大力开展乡村公共卫生标准制定工作,加快制订辽宁全面振兴新突破进程中乡村公共卫生标准,各县级卫生健康主管部门应当依据该标准根据本辖区实际情况制定具体执行标准。

3.2 明晰村民委员会权责,赋予村民委员会法定权利

村民委员会是乡村公共卫生事业治理的关键力量,应当在一定程度上赋予其法定权限。《村委会组织法》和地方人大制定的相关法律对村民自治的民主性强调较多,但没有明确自治章程、民主审议等具体程序内容,致使村民在乡村公共卫生自治实施程序法治的保障不足,这也是村民自治组织不能有效参与到乡村公共卫生事业管理的原因所在。在现行法治体系之下,通过国家立法机关之外的其他主体制定的规范性文件,对村委会的参与路径予以明确,是本阶段所倚重的一种法治优化进路[18]。因此,需将对乡村地区基层公共卫生的治理与对该事业的监督管理列入村民委员会的法定权责:在《应急管理条例》等省地方性法规中赋予村民委员会对本行政村辖区内乡村公共卫生事业的监管权责,并规定具体程序要求。即明确村民自治组织管理乡村公共卫生事业的职能范围,区分自治事务与行政事项,加强对村民自治组织自治行为的程序性控制,如村民自治组织对村卫生室的监管应当仅限于其承担社会公益义务的开展情况与医疗废物的处理监督,对于其经营程序以及经营事务无权干涉。

3.3 加强乡村医生队伍建设,完善相关法律制度

3.3.1 根据乡村实际完善地方立法,加强乡村医生权益保障 地方立法具有针对性、实效性和创造性等优势,是实现区域治理能力现代化的主力军[19]。不符乡村实际要求乡村医生承担与基本公共卫生服务却不能提供与之相匹配的待遇保障是违反客观规律的做法,省政府应切实把握辽宁省乡村医疗卫生的实际情况制定有关于乡村医生的政策与法律。因此,正确的立法导向应当是贯彻上位法《中华人民共和国医师法》的规定,采取措施帮助乡村医生提高医学技术能力和水平,进一步完善对乡村医生的服务收入多渠道补助机制和养老等政策。提高《辽宁省关于进一步加强全省乡村医生队伍建设实施方案》的法律位阶,使其从国务院规范性文件上升至地方性法规的法律位阶地位。

3.3.2 完善乡村医生执业规制与监督机制 根据我国《乡医条例》与《医师法》规定,对于同在村卫生室工作的乡村医生与执业(助理)医师而言,其所受到的执业规制是不同的,当其违反相同行医规范后所承担的法律后果也是不同的,不利于构建以医患和谐为基础的健康乡村建设。因此,省政府应当颁布地方立法来提高对乡村医生行医的规范要求,首先应当制定健全的乡村医生准入制度,结合省情制定较为严格的选拔标准[20];其次应当及时更新《关于进一步加强全省乡村医生队伍建设的实施方案》中对于乡村医生行医规范的要求,在充分考虑其综合素质与执业(助理)医师不同的情况下适当增加对其行为规制。除此之外,还应提高乡村的基层卫生监督力量,制定与农村实际情况相符合的新型卫生监督管理体系和规范,加大财政支持,为乡村医疗服务监督工作的开展提供制度、设施、装备的保障[21],在提升基层卫生院竞争力的同时优化基层卫生经费的资源配置[22]。

3.4 优化乡村地区爱国卫生工作权责归属,制定合理监管制度

3.4.1 明确基层群众自治组织法定权责 修订省级爱国卫生法规规章,将实践中《辽宁省人民政府关于进一步加强新时期爱国卫生运动的实施意见》与《辽宁省深入开展爱国卫生运动五年行动方案(2021—2025年)》行之有效的办法提升为法律制度。回归爱国卫生运动本位也即“预防为主”工作原则[23],推进爱国卫生工作规范化、标准化。具体体现在重新修订《辽宁省爱国卫生管理条例》,将爱卫会的设置底线由县级人民政府下调至乡镇人民政府,各乡镇爱卫会负责开展全乡镇各村庄爱国卫生运动的工作,负责定期召开爱国卫生工作专题会议,制定年度工作计划,并在部门设置、职能调整、人员配备、经费投入等方面予以保障。原负责爱国卫生工作的指定人员并入乡镇爱卫会管理,同时明确乡镇人民政府与村民委员会开展爱国卫生工作的职责要求以及单位和个人的责任义务。

3.4.2 制定合理监管制度 首先,应当对《辽宁省爱国卫生管理条例》中关于履行爱国卫生监督工作的爱国卫生监督员的产生机制进行修正。爱国卫生监督员应由本级爱卫会的上级部门产生,即将“县以上爱卫会在其工作人员中聘任爱国卫生监督员”修改为“省爱卫会在其工作人员中聘任爱国卫生监督员,负责全省各市的爱国卫生监督工作,依次下行至县级爱卫会,省市县爱卫会可组织下级爱卫会爱国卫生监督员进行下级间互查。”由此可有效改变辽宁省爱国卫生工作开展监管不力的现状。其次,应当强化爱国卫生运动工作的法规建设和社会监督[24],完善监管考察制度,制定出台全国层面的爱国卫生法规,为深化爱国卫生运动发展提供法制保障[25],从而提升爱国卫生运动依法行政水平和依法办事能力,加快实现爱国卫生工作规范化、科学化、法制化[26]。省爱卫办要会同有关部门加强督导检查,督促乡村地区爱国卫生工作有序开展,并将其开展情况纳入该乡村所在县乡政府的绩效考核指标。

利益冲突无