童光东教授治疗肝癖临床经验*

赛俊婷 张唤唤 康钦扬 吴志艺 李健生 童光东

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳,518033) 2.深圳市中医院肝病科 3.河源市东源县中医院

肝癖是由于脏腑功能失调,导致痰湿脂浊内积于肝,日久肝络瘀阻,脉络不通,以胁肋胀痛、胁下积块为主要临床表现的疾病,相当于现代医学中非酒精性原因引起的肝内脂肪蓄积过多,久而出现炎症、纤维化甚至肝硬化的病理状态[1]。目前非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)全球流行率约25%[2],中国NAFLD患病率为29.2%[3]。NAFLD不是单纯的脂肪堆积,通过脂毒性、氧化应激、肠道菌群失衡等多种机制可引起肝脏炎症及纤维化[4],而且常伴有肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、多囊卵巢综合征等多种代谢相关性疾病,增加了心血管疾病的风险。但目前西医对该病的发病机制的认识尚不完全明确,也没有预防和治疗的特效药物[5,6]。中医药从整体观念出发,辨证论治,注重个体化治疗,能有效帮助患者调节体质、科学减重、减轻肝脏脂肪沉积、缓解甚至促进纤维化逆转,抑制NAFLD进一步加重和恶化,因此发扬中医药治疗肝癖的经验和优势十分重要。童光东教授师从国医大师徐经世,从事中医临床、科研、教学工作30余年。童师勤学博览,深谙经典,对中西医结合防治肝胆疾病积累了丰富经验,尤其在治疗肝癖方面具有独到的见解和临床体会。

1 谨守病机,辨证施治

童师认为肝癖的首要病机在于木郁,肝失条达,横逆犯脾,导致肝郁脾虚;肝癖日久,气、痰、瘀等化火伤阴,煎熬津液,导致肝肾阴虚,相火旺盛。胆与肝在生理和病理上互相影响,童师治疗肝癖还不忘从胆论治,清肝利胆,疏利三焦,并结合女性的生理特点提出阳虚致郁的病机。

1.1 肝脾同调,畅达郁结 童师遵循国医大师徐经世“内科杂病致因在郁”理论[7],认为肝癖首要病机在于木郁。《黄帝内经》云:“百病生于气”,而肝之病,首见气郁。肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,肝主疏泄,肝气能疏通、畅达全身气机,促进精血津液的输布运行、脾胃之气的升降、胆汁的排泄及情志的舒畅等,此为肝木畅达之性。若肝木郁而不发,则可导致气血津液运行受阻,产生气滞、痰湿、瘀血等病理产物,久郁化热,痰湿随血入于脉中,受内热煎灼,凝练成膏,变生膏脂、浊毒,随血入肝,沉积肝络,形成肝癖。肝与脾胃同处中焦,其气疏通畅达,旁调中州,木郁则伐克脾胃,导致脾胃亏虚,气机升降失常,清浊不分。

童师常用药物有北柴胡、白芍、陈皮、法半夏、茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆,为四逆散合二陈汤化裁而来。柴胡、白芍合肝体阴用阳之性,柴胡疏肝解郁,宣达通畅肝木,白芍滋养肝体,使其能发挥畅达之性。陈皮、法半夏、茯苓出自《太平惠民和剂局方》二陈汤,健脾调中、燥湿化痰。再加白术、薏苡仁、白扁豆等健脾化湿之品,以助消痰祛湿。临证时,若肝郁甚者,加合欢皮、玫瑰花、梅花、香附等芳香理气;肝胆郁热者,加丹皮、栀子、郁金、金钱草等以清热利胆;脾胃虚寒,寒湿较重者,加干姜、苍术、肉豆蔻等以温中化湿,醒脾运脾。

1.2 滋补肝肾,清平相火 肝癖迁延日久,气郁化火伤阴,或体内湿热痰瘀氤氲煎熬,兼灼阴液,必致肝阴受损,肝体失养。肝肾精血同源,久病及肾,子盗母气克伐肾精,则致肾精亏损,阴虚阳无所制,则虚火上炎。患者常表现为肝区灼热隐痛、五心烦热、失眠多梦、两目干涩、口干口苦、大便干结,舌暗红,苔少乏津、或有裂纹,脉弦细数等,宜滋养肝血、补肾填精,谓之滋水涵木、清平相火,使肾精与肝血互化,以肾中阴精滋养濡润肝体,制约相火[8]。

童师常用滋阴之法有三,一是酸甘化阴,用芍药甘草汤加黄精、玉竹、山茱萸、乌梅、五味子等。白芍、乌梅、五味子、山茱萸均味酸入肝,能滋养肝阴,合甘草、黄精、玉竹之甘,正和酸甘化阴之法,充养肝体。二是咸寒育阴,肝癖后期患者伤及真阴、肾精亏损,当以咸寒厚味滋养真精。童师常用生地、阿胶、鳖甲、海藻,质重味咸补肝肾之阴,海藻、鳖甲还能滋阴潜阳,以平相火。三是滋阴疏肝,肝阴受损而见肝郁者以一贯煎合二至丸加减。一贯煎由北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子组成,当归、川楝子补肝肾之阴而滋水涵木,北沙参、麦冬养肺胃之阴以佐金平木,川楝子疏肝泄热顺肝之用以防其变,加二至以平补肝肾,使补阴而不滋腻,填精而不助热。研究表明,女贞子、墨旱莲有改善肝脏炎症及糖脂代谢的作用[9]。

1.3 肝病治胆,疏利三焦 肝胆同属木行,互为表里,在生理和病理上互相影响,肝之余气泄于胆,以成精汁,胆腑贮藏排泄胆汁,助饮食物之消化。胆者,主少阳春升之气,胆气春升,余脏从之,因此肝气之生发畅达亦赖胆气之生发,胆为清净之腑,喜宁谧而恶烦扰,若痰、热、湿、郁等诸邪在胆,少阳失其柔和之性而壅滞,肝亦失其畅达之性,导致木郁。此外,胆附于肝,二者经脉相连,胆腑之邪气亦可直接上扰于肝,导致肝胆郁热,或湿热、痰热等壅滞肝胆,最终致肝络瘀滞,因此童师强调肝癖应不忘治胆,当疏肝利胆,清利湿热。

童师常用茵陈蒿汤、蒿芩清胆汤化裁。茵陈蒿汤出自《伤寒论》,为治疗肝家湿热黄疸之常用方,茵陈、大黄、栀子三味,能清热利湿,使邪气从二便分消,其中茵陈有疏肝利胆之效,促进胆汁排泄而通畅胆络。蒿芩清胆汤组成为青蒿、黄芩、陈皮、半夏、竹茹、赤茯苓、枳壳、滑石、甘草、青黛,治疗少阳湿热痰浊,三焦气机不畅之证。青蒿、黄芩、竹茹清肝胆火,二陈、枳壳以和胃化痰,恢复脾运,盖肝胆火炽必犯中土,护中以防其变。滑石、甘草、青黛为碧玉散,导湿热之邪下行,通畅下焦气机。何秀山谓:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理”。三焦为气血津液运行的通路,也是脏腑相互联系的通道,本方既可清泄少阳胆腑郁热,又行气除湿祛痰以恢复少阳三焦津气之流通,为上下分消治疗肝癖之法。童师还常合用冬瓜子、海浮石、苇根、虎杖、藿香、佩兰等清热祛湿、芳香化浊之品。

1.4 温阳解郁,活血逐瘀 童师临床观察发现,女性肝癖患者以阳虚证型为多,且常伴有内分泌紊乱、基础代谢下降等表现,童师认为根本原因在于肾阳亏虚,命门火衰,温煦及气化功能下降。肾阳不足不能温煦脾土,脾阳不旺而失于健运,湿邪痰饮停聚,肾阳虚肝阳失于温煦,疏泄功能发挥不及,因阳虚导致气郁,气机运行不畅,导致血瘀,又可因郁致瘀。这也与女性本身生理特性相符合,女子以肝为先天,易受情绪影响,女性在月经、妊娠、产后、绝经等不同时期性激素水平发生显著变化,尤其产后及围绝经期女性,不仅代谢功能下降,还易产生抑郁情绪。此类患者多表现为手脚冰凉,面肢浮肿,腰酸尿频,疲倦乏力,气短懒言,抑郁不欢,大便稀溏,月经不调,舌淡胖,苔白滑,脉沉细等症状,当温阳解郁,活血逐瘀。

童师常用右归丸以温补肾阳,右归丸是《景岳全书》中治疗肾阳虚的代表方剂,是从肾气丸中化裁而来,方中以大辛大热之附子、肉桂专补命门之火,还加入鹿角胶、杜仲、菟丝子以增加温阳补肾之效,配合熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、当归以滋阴补血,含阴中求阳之意,药效专于温补。若伴有多囊卵巢综合征,见月经不调、面部痤疮、不孕等症状者,童师常在右归丸基础上加桂枝茯苓丸、苍附导痰汤化裁,常用药物如巴戟天、阿胶、预知子、青皮、香附、郁金、苍术、莪术、川芎、当归尾等,以理气化痰,逐瘀通经。若围绝经期女性出现睡眠障碍、烘热汗出、情绪障碍者,加糯稻根、牡蛎、合欢皮、酸枣仁等以敛阴止汗,解郁安神。

2 不拘于古,运用“通”法

肝癖的主要病理变化在于不通,痰浊、膏脂凝结于肝,肝络不通,常可见胁痛、腹胀、痞满等症状;浊气内聚肠腑,大便不通畅,浊邪通过脉络入肝,损伤肝脏,童师强调当灵活使用“通”法,既要消痰化瘀,通畅肝络,又需泄浊通便,通畅腑气。

2.1 消痰化瘀,通畅肝络 胁痛为肝癖患者常见症状,初期右胁胀闷不适,若迁延日久或反复不愈,右胁胀痛或刺痛,部位固定不移,此乃肝络瘀阻,不通则痛。在肝的疏泄作用下,肝气、血液、精微等才能在肝血窦中正常运行、输布和转化,以维持气血津液在肝内的循环,若肝失疏泄或肝血不足,肝络失荣,导致玄府郁闭壅塞,水液布散失常,凝结肝络则成痰、成瘀。因此消痰、化瘀,通畅肝络是治疗肝癖的重要原则,贯穿治疗始终。

童师常用的药物有山楂、荷叶、绞股蓝、陈皮、茯苓、泽泻、泽兰、桃仁、红花、赤芍、丹参。山楂味酸甘,药食同源之品,专入脾胃、肝经,微温而不热,消油腻肉食积滞,又化浊降脂,活血化瘀,专解痰脂瘀结。山楂中含有丰富的原花青素,其含量可达3.36%,有研究表明,山楂原花青素能改善肥胖小鼠的体质量和糖脂代谢,对于减轻脂肪肝合并的相关代谢综合征和心血管疾病的发病率有重要意义[10]。荷叶气清香,性灵动而不燥,功在升清气、发脾阳,宣通气液之壅塞,以助布散,明·李时珍《本草纲目》谓其能“散瘀血”,此治血先治气。现代药理研究表明,荷叶提取物及复方有降脂、降糖、抗纤维化、抗动脉硬化等作用[11]。绞股蓝、陈皮、茯苓为脾家常药,绞股蓝味甘入脾,善益气健脾,陈皮辛能醒脾,理中焦气滞,同时味辛以通络,疏、燥、宣、通合宜,茯苓甘能补脾,淡渗以利湿邪,因知肝病之传脾,故先实脾固脾,宣散痰饮及浊脂,以防其变,亦为通法之体现。泽泻、泽兰善通水道,泽泻上通利脾胃,淡渗以利土中之水,水去土燥而气自充,下达膀胱,使诸气湿自膀胱而出;泽兰能疏通人体腠理、鬼门、肝络等诸壅塞阻隔之处,利经络之水湿,清·徐大椿《神农本草经百种录》中记载其:“芳香透达,节实茎虚,能于人经络受湿之处分疏通利,无所隔碍”。桃仁、红花、赤芍、丹参入血分以活血化瘀,通畅肝络。临证所见肝癖患者多属早、中期,伴或不伴有炎症及肝纤维化,少数经肝脏病理检查提示F4,可见早期发现及治疗的重要性,童师提倡消痰、化瘀应贯穿治疗全程,以防微杜渐。

2.2 泄浊通便,通畅腑气 保持腑气通畅是治疗肝癖的一个重要原则,胃肠乃中空之腑,其气通降,宜实不宜满,若因饮食积滞、阳明燥结,或湿热粘滞等导致腑气不通,糟粕难下,日久则变生浊毒,损伤胃肠,患者可见腹部稍食即胀,大便干结难解,或黏腻不爽等。现代研究认为,便秘可导致肠道菌群稳态失衡,优势菌群含量降低,肠道潜在致病菌数量增加。此外,肠道菌群失调产生的脂多糖可进入血液,介导全身低水平炎症反应,进而导致肥胖和全身代谢失调[12]。

童师常用药对如下:①大黄与枳实,出自《伤寒论》中大承气汤,治疗阳明燥热内结,腑气不畅之证。阳明胃土喜润而恶燥,若平素嗜食辣煎炸,消灼胃津,致胃阳明燥热津亏,与糟粕相搏,腑气不通,则以大黄苦寒攻下,泄浊通便,涤荡胃肠积滞,枳实破气消积。童师喜用熟大黄,缓其苦寒之性,以防败胃,枳实多用至20 g,促进胃肠蠕动。②黄芩与黄连,笔者所处岭南之地,常年雨水充沛,空气湿度高,又终年高温,空气中湿邪与热气相合[13],最易见湿热侵犯人体。湿邪重浊黏腻,困阻气机,脾胃升降纳运失常,又易产生内湿,浊阴不降,故糟粕积于肠腑而难下。湿为阴邪,易犯下焦,湿热蕴结肠腑,大肠通降失司,肠不得通,故见以湿热证候为主要表现的湿热秘[14]。黄芩、黄连清热燥湿解毒,湿邪得化,则热邪易清,肠道糟粕可解。现代药理学研究表明“黄芩-黄连”药对可以调节肠道菌群,维持肠道微生态平衡[15],还能通过调控多个信号通路改善2型糖尿病大鼠的糖脂代谢,起到降血糖的作用。③肉苁蓉与麻子仁,因阳虚推动无力,导致大便难下者,童师认为其根本在于肾,肾阳不足,全身气机运行无力,气化功能失调,以肉苁蓉温肾益精,润肠通便,麻子仁油脂含量丰富,滋润肠道,以助通畅腑气。

3 衷中参西,既病防变

肝癖被认为是系统性代谢紊乱的肝脏表现,与代谢功能失调密切相关,临床上常合并其他代谢相关性疾病,如2型糖尿病、高尿酸血症或痛风等。童师以中医辨证论治为核心,结合实验室检查和现代药理学研究,灵活运用中药改善患者指标,同时配合中西医多种治疗手段进行综合治疗,以防止疾病传变和进展。

若患者合并高尿酸血症或痛风,加萆薢、土茯苓、威灵仙、桑枝、姜黄以利湿祛浊,通利关节,祛风止痛。若伴转氨酶升高,肝功能异常者,加垂盆草、五味子、白花蛇舌草等以改善肝脏炎症。若患者伴有气虚,可考虑联合使用利沃素,目前研究表明,敲除HCBP6基因加剧非酒精性脂肪肝小鼠的糖脂代谢紊乱,人参皂苷Rh2制剂(利沃素)能上调HCBP6的表达,促进肝脏糖脂代谢[16,17],临床已被用于治疗脂肪肝。若兼空腹血糖升高或2型糖尿病者,运用降糖药物血糖控制不佳时,在指导饮食、运动及运用中药辨证论治的基础上,配合皮下注射贝那鲁肽治疗。贝那鲁肽是胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂,目前已被《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》列为降糖治疗的重要选择之一,能通过激活GLP-1受体以促进胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,改善胰岛素抵抗,降低血脂及血压[18]。贝那鲁肽半衰及达峰时间期短,于三餐前5 min皮下注射,促进胰岛素早期时相分泌,能有效控制餐后血糖,同时伴有进餐时恶心、呕吐等胃肠道反应,能减轻患者食欲,减少热量摄入,能帮助患者改善体质量,一般从0.1 mg开始,根据患者胃肠道反应情况灵活调整剂量。童师强调需告知患者注射5 min后立即进食,防止低血糖等不良反应。

4 健康宣教,行为指导

童师认为脂肪肝肥胖的本质是心理问题,清·尤在泾《金匮翼·积聚通论》言:“气滞成积者,忧思郁怒,久不得解者,多成积”,部分患者“因郁致病”,精神压力过大、焦虑、恐惧等致肝气郁结,行为缺乏自控,摄入更多高热量食物以缓解不良情绪,导致脂质大量堆积,又“因病致郁”,因肥胖所引起的不良结果加重焦虑抑郁心态,甚至产生严重的心理疾病[19],这也是为什么治疗肝癖要以疏肝为本,除药物、生活方式干预,心理疏导也十分重要。要对患者进行健康宣教,提升对该病危险性及预后的认知和患者的重视程度,同时给予行为指导,以饮食控制和体育锻炼为中心改变生活方式,辅以心理疗法,从而控制体重和代谢紊乱。体质量的减轻能有效减轻肝脏脂质沉积、炎症、纤维化,改善胰岛素抵抗,降低2型糖尿病以及相关心血管疾病的风险,因此必须重视对患者的行为指导[20]。在饮食结构上,童师推荐低碳生酮饮食,其机制在于限制碳水化合物的摄入,使葡萄糖供应不足,机体进入加速燃脂状态,从而导致酮症[21]。童师认为应坚持低热量饮食,能量摄入1 200～1 500 kCal/d,予低脂、低淀粉、低糖饮食,少吃多餐,以粗粮代替白米饭、面条等主食,以瘦肉和蔬菜为主,每天饮水不少于1 500～2 000 ml,晚上19点后禁食,勿食糖分含量高的瓜果,可食苹果、黄瓜、西红柿、猕猴桃等。坚持适当运动、锻炼,根据患者个人体质差异,体质可耐受者坚持每天有氧运动1小时(如快走、游泳等),每周至少5次。不能耐受者可适当进行太极拳、八段锦等低强度运动[22]。此外,应注意作息规律,晚上11点前休息,保持心情舒畅,适当鼓励患者,增强患者信心。通过坚持正确的饮食、运动方案,以及结合中西医治疗手段,脂肪肝患者常能达到满意的疗效。

5 验案举隅

患者,男,23岁,2022年7月12日初诊,主诉胁痛半月余。患者形体偏胖,素喜辛辣肥甘,既往无其他病史,近半月来自觉右胁隐痛,疲倦乏力,脘腹胀满,大便黏腻不畅,舌红,苔黄腻,脉弦滑。近期腹部彩超提示重度脂肪肝;生化检查:ALT 93.7 U/L,GGT 92.6 U/L,LDL 4.09 mmol/L;体重77.6 kg。西医诊断:非酒精性脂肪性肝病;中医诊断:肝癖,肝胆湿热、痰湿蕴结,治宜疏肝理气、清热利湿。处方:泽泻、薏苡仁、山楂、冬瓜子、浮石、苇根、绞股蓝各30 g,茯苓、陈皮、木瓜、苍术、荷叶各20 g,虎杖15 g,法半夏、桃仁各10 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后30 min分温服;西药配合口服多烯磷脂酰胆碱胶囊;给予饮食及运动指导。2022年7月26日二诊时诉胁痛减轻,腹胀、乏力改善,大便次数增多,黏腻感减轻,面部痤疮多,体重76.2 kg,守前方,加马齿苋30 g、红花10 g清热解毒,化瘀散结,续服28剂。8月23日三诊复查肝功能、血脂正常,体重74.2 kg,停用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊,偶有口干口苦,前方加梅花、龙胆各10 g理气解郁,清热化湿,予14剂。9月6日四诊口干苦减轻,中部舌苔变薄,根部仍厚腻,体重71.7 kg,前方加黄芩10 g清下焦湿热,予28剂。五诊、六诊患者病情变化不大,复查肝脏彩超提示轻度脂肪肝,继续守前方治疗2月余。12月4日七诊,体重70.5 kg,临床症状消失,彩超提示轻度脂肪肝,纳眠可,二便调,继续门诊服药以巩固疗效。

按:患者青年男性,平素作息不规律,喜食辛辣油腻食物,致脾胃运化失常,湿热内生,蕴结肝胆而发为肝癖,舌苔黄腻,大便黏腻不畅,脉弦滑正合湿热胶结,重浊黏腻之性,故治疗当疏肝理气,清热化湿。冬瓜子、海浮石、苇根、木瓜清热利湿,茯苓、陈皮、苍术、荷叶、薏苡仁、法半夏、绞股蓝健脾、利湿、燥湿,泽泻、山楂化浊降脂,虎杖通腑祛浊,久病入络,以桃仁化瘀通络。全方攻补兼施,重在清热利湿化痰,兼顾健脾扶正,又有“治未病”理念,既病防变,以活血化瘀之桃仁、山楂,防止久病肝络瘀阻,痰瘀互结,使病情加重。方药辨证准确,配伍精当,配合低能量饮食方案及每日持续有氧运动,患者坚持治疗4月余,临床症状完全消失,复查彩超提示轻度脂肪肝,收效尚佳,继续门诊治疗。

6 结语

童师对于肝癖治疗强调以下几点:一是综合治疗,不拘泥于中西医手段,发挥中医药优势,根据个体差异精准化治疗,辨病与辨证相结合,并结合现代药理学研究,灵活运用中药。此外,还可以将中药制成膏剂、丸剂、粉剂等多种剂型或代茶饮,方便患者携带与服用,增强疗效。二是注重心理疏导,首先为患者树立恢复健康的信心及目标,并制定可实施的行动方案,从点滴做起纠正其不良生活习惯,取得阶段性成果后对患者积极鼓励及引导自我肯定,持之以恒,养成长期健康的生活习惯。三是注重维持,防止反弹,治疗脂肪肝是阶段性任务,但坚持良好的生活习惯、保持健康饮食、合理运动、坚持体重管理,防止体重和体脂反弹及并发症是患者需要长期坚持的事业,需注重宣教和引导,鼓励患者坚持。