基于娄多峰教授“虚邪瘀”理论的风湿骨病理论体系的探讨

周淑娟 刘保恒 张子扬 辛凯

【摘 要】 娄多峰教授一生致力于风湿病的研究，创新性提出风湿病“虚邪瘀”理论，并创立了中医风湿病学科体系。通过学习娄多峰教授风湿病“虚邪瘀”理论，结合现代研究的筋膜理论、三焦理论等和自身临床实践，对风湿病中西医病因病机及病位进行探讨，得出风湿病无论是发病机制（多为自身免疫性）、发病部位（多系统损伤）、临床特点（多见筋骨关节的肿胀、疼痛、功能受限、纤维化）及治疗方法等方面，都符合风湿病“虚邪瘀”理论；与常规意义上的内科系统疾病存在明显差异。根据娄多峰教授的学术思想，可以形成以“虚邪瘀”理论为核心的风湿骨病理论体系，丰富了中医风湿病的诊疗思维模式，为复雜疑难风湿病注入新的内涵，为风湿病晚期筋挛骨损的治疗提供新的思路。

【关键词】 风湿病；骨病；“虚邪瘀”理论；风湿骨病理论体系；娄多峰

娄多峰（1929—2021），原河南中医学院教授、主任医师，首批全国老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。娄多峰教授从事中医临床、教学、科研工作70余年，主攻中医药治疗疑难风湿与骨伤疾病，是河南中医药大学骨伤病学科、河南中医风湿病学科、河南风湿病医院的创始人，著有国内第一部中医风湿病专著《痹证治验》，主编国内第一套中医院校骨伤科协编教材，主审《中国痹病大全》《中国风湿病学》《风湿病诊断和治疗学》《中医风湿病学》等多部著作和教材，曾获得中华中医药学会风湿病分会授予的“国医圣手、风湿泰斗”等众多荣誉称号。

风湿病属中医学“痹病”“痹证”范畴，是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、肿胀、麻木，或屈伸不利，僵硬、变形及活动障碍，甚则肢体痿废、畸形，或累及脏腑的一类疾病的总称［1］。西医学认为风湿病大多为自身免疫性疾病，主要侵犯结缔组织，自身免疫性炎症多是其主要病理改变。风湿病无论是发病机制（自身免疫性炎症）、发病部位（多系统损伤）、临床特点（多为筋骨关节的肿胀、疼痛、功能受限，纤维化）及治疗方法都和常规意义上的内科系统疾病存在明显差异。

娄多峰教授融合风湿与骨病理论，结合多年临床实践经验，创新性提出风湿病“虚邪瘀”理论，并创立中医风湿病学科体系［2］。笔者有幸接触并学习娄多峰教授的风湿病“虚邪瘀”学术思想，受益颇深。在认真学习和研究娄多峰教授风湿病“虚邪瘀”学术思想过程中，结合现代筋膜理论、三焦理论的研究成果，以及在风湿、骨病交叉学科多年的不断探索和思考，运用古代中医的哲学思维，对风湿病中西医病因病机及病位进行探讨，最终得出，根据娄多峰教授的学术思想，可以形成以“虚邪瘀”理论为核心的风湿骨病理论体系。

1 筋膜、三焦理论——统一了中西医风湿病发病部位

中医痹病隶属于《中医内科学》肢体经络病篇，其主要病位在筋骨、关节、肌肉。根据《黄帝内经》及张仲景《伤寒杂病论》等相关论述，认为中医风湿骨病的主要病变部位在经筋（筋、膜），骨肉是筋病的常见继发病变部位。经筋系统的论述首见于《黄帝内经》有关“筋”“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等内容。如《素问·痹论篇》曰：“夫痹之为病……在于筋则屈不伸。”《素问·长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛。”描述了痹病“筋”是主要病变部位。《素问·痿论篇》曰：“肝，主身之筋膜……筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”《类经》曰：“膜，犹幕也。凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜。”由此可以看出，“膜”为薄筋，两者本质结构相同，只是形状和分布不同。《黄帝内经》时期初步形成经筋的两大分布体系，即连接肢体关节的“筋”和连接脏腑系统的“薄筋”，薄筋又称为膜。筋和膜生理上相互联系、病理上相互影响。《素问·痹论篇》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……凡痹之客五脏者：肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕……。”这与风湿病后期内脏损害相似。《素问·痹论篇》曰：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”就痹病不同病变部位、危重程度的描述，亦符合风湿病的病情发展及预后。

现代伤寒大家胡希恕［3］总结仲景六经辨证体系认为：广大体表的腠理、皮肤、肌肉、筋骨之间称之为表证，其中阳、实、热者称之为太阳病，阴、虚、寒者称之为少阴病。把正邪交争于表之内、里之外广大胸腹腔之间称之为半表半里，其中阳、实、热者称之为少阳病，阴、虚、寒者称之为厥阴病。病邪由表向半表半里的传变规律，符合风湿病早期常见的关节肿胀疼痛，继发胸腹腔内脏损伤的临床表现。半表半里为少阳：循行部位，其中肝胆主身之筋膜；三焦心包经，分布于广大胸腹腔，主津液气化。《类经·藏象类》云：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”仲景六经理论是对《黄帝内经》筋、膜分布更深入的论述。可能由于解剖的限制，后世医家对体腔内脏腑间的膜相关研究论述不多。直至明清吴又可提出“邪伏膜原”理论，唐容川的三焦油膜论，使得人们对筋膜系疾病的生理、病理、诊断、治疗的认识更进一步。

随着西医筋膜理论的形成，现代中医学对经筋有了更多的研究，如孔光一［4］的“三焦膜系理论”认为体腔内的内膜层是三焦的物质实质。周身上下分布的膜具有相似的结构，统称为膜系，可分为内膜系和外膜系，内膜系即“三焦膜系”［5］。陈潮祖［6］提出了“膜腠三焦”说，认为三焦包括膜原和腠理两部分，膜原是筋的延伸，腠理是膜外组织间隙，以肝—筋—膜的联属，说明三焦之膜根于肝，是气血津液出入的通道。此外还有“三焦为腠理［7］”“三焦为胃肠［8］”“三焦为胰腺［9-10］”“三焦为膜［11-14］”“膜腠三焦［6］”“三焦焦膜理论［15］”“三焦管道系统理论［16］”“三焦受体理论［17-18］”等理论，为中医新膜系理论形成做了大量的基础研究。中医新膜系是指人体内相互联系分布于躯体、脏腑、分肉、胸腹、腠理之间与其空隙之处的一个膜状组织系统。它与经络系统所构成的“脉道”不同，膜系作为水、气运行布散的另一个通道—膜道，是面状通道，范围更广，发挥着协调脏腑、运行津血、充养全身的作用［19］。

西医研究发现，结缔组织是风湿病主要侵犯部位，所以20世纪又称为结缔组织病。结缔组织在体内广泛分布，一般所说的结缔组织仅指固有结缔组织，包括疏松结缔组织（器官、组织、细胞之间）、致密结缔组织（脏器被膜、肌腱、韧带等），网状组织、脂肪组织等［20］。疏松结缔组织内的透明质酸形成的海绵状网络有极强的结合水能力，最高可达70%。2018年3月刊登在《Nature》杂志上的一篇文章，报道美国科学家宣布发现了人体一个未知的新器官——人体的间质组织。研究发现，人体中的每个组织都被这个充满流体的间质包围，以至于可成为每个细胞四周最接近环境的地方。互相连接充满液体的间质通道，含有大量的液体并快速流动，相当于“流动液体高速公路”。其结构和功能类似中医三焦系统。致密结缔组织中主要细胞成纤维细胞再生能力最强，若成纤维细胞过度增生，则会引起筋膜的弹性变差，形成粘连，从而形成大面积的组织硬化、萎缩，造成关节功能活动障碍。从某种意义上，结缔组织病更能概括风湿病的全貌。

综上所述，“筋”主要联结关节、肌肉，主司运动的组织，相当于西医学结缔组织肌腱、韧带、筋膜和关节囊、软骨等；“膜”相当于西医学体腔内、脏腑间的内脏结缔组织，二者实质结构相似，均可归属于中医的经筋系统，经筋是附属于十二经脉的筋肉连属系统，相当于西医的结缔组织。

2 基于“虚邪瘀”病因病机理论探讨中西医风湿病的发病机制

《素问·痹论篇》以“风寒湿三气杂至，合而为痹也”描述风湿病复杂的病因病机。娄多峰教授认为，先天不足，后天失养，导致正气不足（虚）是发病的内在因素；风寒湿等邪（邪）乘虚侵入是发病的重要条件；病理性代谢产物“瘀”（瘀血、痰浊、气滞）是发病的关键病理基础［21］。这与西医风湿病发病的基因易感性、环境因素感染、诱发自身免疫反应产生大量自身抗体、免疫炎症因子，导致滑膜炎症、脏器损伤理论相近。各种自身抗体、免疫炎症细胞、炎症因子、关节肌腱韧带纤维化黏连、肺间质纤维化，均为非正常代谢产物，这种病理性代谢产物又可作为致病因子，可归属中医的“瘀”。

正常生理状态下，气血津液运行正常，三焦通畅，津液发挥濡养脏腑、滋润毛窍、滑利关节功能。如《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”水液代谢和上焦肺的宣发、中焦脾的运化、下焦肾的分清泌浊功能密切相关。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《灵枢·五癃津液别》曰：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者，为液。”《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，三焦通行元气，与五脏六腑相连。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若五脏元真通畅，人即安和。”病理状态下，先天不足，后天失养，外邪乘虚而入，阻滞气机，三焦气化功能障碍，津液输布失常，津液停聚为湿，湿聚成痰，阻滞气机，不通则痛。痰湿郁久化热蕴毒于关节，关节为肿为痛；气滞血瘀，痰瘀互结，痰浊、瘀血痹阻经络，气血运行受阻，日久筋脉失养，不荣则痛，滑利关节功能障碍，筋骨挛缩变形。循经内传，损伤脏腑，形成五脏痹。

三焦津液代谢失常产生的“水湿”是风湿病早期主要病理性代谢产物，湿性黏滞，湿邪易阻气机、导致痰浊、瘀血为继发病理改变。《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹（一云中湿）。”明确中湿为病机。首次提出风湿病名，“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”并列出湿痹系列方证，其防己黄芪汤证、麻黄加术汤证、麻杏苡甘汤证、桂枝附子汤证、白术附子汤证、甘草附子汤证、乌头汤证、桂枝芍药知母汤证，病机皆与湿邪有关，或夹寒、夹风寒，或湿郁而化热、或兼气虚、瘀血，或风寒湿热虚实错杂。《诸病源候论》曰：“夫狐惑二病……皆湿毒气所为也。”甘草泻心汤是仲景治疗狐惑病的经方，其主要病机也为湿毒。明代龚廷贤《万病回春》曰：“凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络。”清代董西园云：“痹非三气，患在痰瘀。”娄多峰教授把风湿病复杂的病因病机概括为“虚邪瘀”。“虚”既涵盖脏腑功能不足、正气不足；“瘀”指身体异常产生水湿、痰浊、瘀血所有病理性代谢产物；“邪”涵盖了一过性外感之邪，也包括作为持续性致病因素的水湿、痰浊、瘀血等内生之邪；三者形成的恶性循环，导致风湿病多系统损害，缠绵难愈。

3 基于“虚邪瘀”理论的风湿骨病理论体系的探讨

应用娄多峰教授学术思想可以统一中西医风湿病的病位与病机，涵盖风湿病“虚邪瘀”理论和“杂合以治”学术思想，体现中医的整体观念和个体化辨证的精准分层，可以初步形成基于“虚邪瘀”理论的风湿骨病理论体系。第一，虚、邪、瘀可以概括为中西医风湿病的病因和发病机制。第二，中医所论述的筋、筋膜、筋肉相当于西医所说的结缔组织。第三，虚、邪、瘀可以概括风湿骨病的临床特点，并可辨证指导临床用药，特别是指导风湿病晚期筋挛骨损，联合中医外治法，可取得良好疗效。风湿骨病理论体系为风湿病晚期筋挛骨损的治疗提供新的思路，拓展了风湿病多系统损害的诊疗思路。风湿骨病理论体系是风湿病学科的理论创新、概括。

4 基于“虚邪瘀”理论的风湿骨病理论体系的临床意义

根据风湿骨病理论体系提出的风湿病主要病位统一在经筋（筋、膜），《灵枢·经筋》指出：“治以燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”强调针刺、温热疗法的重要作用，为风湿病的外治法提供更多理论依据，也为干预中晚期关节的挛缩、功能障碍找到解决途径。

随着生物制剂、小分子靶向药物的研发，中医对风湿病急性期炎症的治療相比之下略显劣势。根据风湿骨病理论体系，提出水湿是风湿病早期的主要病因，继发痰浊、瘀血是主要病机，根据《内经·汤液醪醴论篇》“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形”开展内外治疗法，发挥早期多靶点综合治疗优势，可能是控制风湿病急性期炎症的治疗方向。

三焦的“焦”字从火，主运行水液，《灵素节注类编》曰：“三焦为相火所游行，阳气由之而出，以温肌肉、充皮肤之气水，名为津是由阳所化也。”说明三焦的气化功能需要阳气的温煦，所有针对风湿病关节红肿热痛，治以温经通络，而不是清热解毒；三焦运行卫气，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。卫气辅助腠理发挥调节津液代谢和体温高低的作用，治疗风湿病关节肿胀、发热，辛散法是用药方向。

娄多峰教授风湿骨病理论体系属于理论创新，必将推动风湿病多系统损害的基础研究和临床实验研究，推动中医风湿病学科的发展。由于学识所限，以上所文，仅做抛砖引玉之用，不当之处，敬请指正。

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收稿日期：2024-01-15；修回日期：2024-02-20