罗氏肾病Ⅲ号方治疗慢性肾脏病3～5期验案3则*

王春蓬 罗 仁 向 玉

罗仁教授是国家中医药管理局第五批及第七批中医师承制导师,国家中医药管理局中医肾病重点学科学术带头人,广东省名中医,南方医科大学二级教授、主任医师、博士导师及博士后合作导师,从事中医内科临床、教学和科研工作40余年,对肾性血尿、蛋白尿、肾结石、糖尿病肾病、急慢性肾炎、慢性肾脏病等疾病有着丰富的诊治经验与学术特色,总结了罗氏肾病I号方、罗氏肾病Ⅱ号方、罗氏肾病Ⅲ号方、罗氏排石汤、芪丹地黄汤、小生六汤[1-5]等一系列协定方药制剂应用于临床,疗效显著,广受患者和社会的好评。

为助推中医药重点学科创建、加快中医药高层次人才培育,2021年11月1日广州市增城区中医医院成立“罗仁全国名老中医药专家传承工作室”,笔者很荣幸能够成为罗仁教授的弟子兼工作室秘书。每月第2、第4周的星期四,罗仁教授都会莅临广州市增城区中医医院内科专家门诊,每次选取1～2个案例,老师、弟子各自开具处方、分享诊治思路,最后由老师点评处方。出诊之余,老师以自创“545模式”开展带教查房。除此之外,老师还经常带领弟子下沉基层,到增城区所在村镇义诊查房、科普宣教,让广大老百姓在家门口就能享受到名中医简便验廉的中医诊疗服务。经过1年多的跟师学习,所有弟子经广州市增城区卫生健康局考核合格、顺利出师,其中有3名弟子已成为增城区名中医并带徒,从而出现“三代同堂”,呈现了名老中医活态传承的旺盛生命力。

慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点,现代医学以对症治疗为主,而中医中药在保护肾功能、延缓肾功能衰竭进展等方面具有独特优势[2]。罗仁教授认为慢性肾功能衰竭,是由于各种慢性肾脏疾病晚期肾功能减退而引起的综合征,属于中医学的“水肿、关格、肾劳、癃闭、溺毒”等范畴[6]。慢性肾功能衰竭以肾气阴两虚为病机之本,以浊毒内闭为标,外邪及劳倦是促进病程进展的重要因素,病性本虚标实,治疗应以扶正为本,可采用益气养阴、补肾填精、解毒排毒、宣肺泄浊及消瘀化痰之法[7]。基于以上理论和多年临床实践,罗仁教授在其硕士导师原广州中医药大学何汝湛教授经验方的基础上,改进、总结出治疗慢性肾功能衰竭的经验方——罗氏肾病Ⅲ号方,药用海藻、黄芪、丹参、熟地黄、煅牡蛎、鱼腥草、荆芥穗。之后,罗仁教授又结合增城实际情况,为广州市增城区中医医院肾病科量身定制了新的罗氏肾病Ⅲ号方,用以治疗慢性肾脏病属脾肾亏虚、湿浊内蕴者,该方由《伤寒论》中牡蛎泽泻散以及元代李东垣《内外伤辨惑论》中当归补血汤化裁而成[8],具体药物组成为:黄芪、当归、煅牡蛎、泽泻、海藻、葶苈子、制何首乌。方中黄芪健脾补中、益卫固表、利水退肿,牡蛎固涩敛精、散结利水,一则脾健则水湿得化,二则气行则水行,益气散结,固涩精微,水肿得治,为君药;当归活血补血,海藻清热散结、利水退肿,合为养血散结利水之用,重用为臣;肺主通调水道,故以葶苈子利水泄浊,制何首乌滋补肝肾、补益精血、通腑泄浊,起“祛浊”之效,共为佐药;泽泻利水入肾,为使药。纵观全方,寒热并用,补泻兼施,气血同调,共奏补脾益肾、利湿泄浊之功。在罗仁教授的悉心指导下,肾病科主持的课题——《罗氏肾病Ⅲ号方的临床应用》被列为广州市中医药特色诊疗技术建设项目。笔者在临床上运用罗氏肾病Ⅲ号方加减治疗慢性肾脏病取得了较好疗效,兹列举验案3则如下。

1 慢性肾脏病3期

王某某,男,58岁。2022年10月3日初诊。因反复疲倦乏力1年余来诊。1年多以前患者开始反复出现疲倦乏力,2021年4月21日于广州市增城区中医医院查血肌酐 130.9 μmol/L,诊断为:慢性肾脏病3期,长期于广州市增城区中医医院肾病科门诊就诊,2022年10月2日复查肾功7项:肌酐 120.9 μmol/L,尿酸559 μmol/L。就诊时疲倦乏力,畏寒,无发热,口干,无口苦,间有踝关节、跖趾关节、膝关节疼痛,偶有腰骶部酸痛、下蹲起身后头晕、夜间胸闷,无恶心呕吐,无皮肤瘙痒,无肢体水肿,二便调。既往高脂血症、高尿酸血症、痛风性关节炎病史。查体:慢病面容,踝关节、跖趾关节、膝关节无红肿,无肢体水肿。舌淡暗,苔薄白,脉沉细滑。中医诊断:虚劳类病(脾肾亏虚、湿热瘀阻),西医诊断:慢性肾脏病3期;高尿酸血症;痛风性关节炎;高脂血症。西医予补充必需氨基酸、抑制尿酸合成治疗。中医治以补脾益肾、清热利湿、祛瘀止痛为法,中药以罗氏肾病Ⅲ号方加减:黄芪30 g,当归5 g,熟地黄20 g,煅牡蛎(先煎)30 g,泽泻10 g,海藻30 g,葶苈子10 g,盐关黄柏15 g,山药30 g,百合30 g,丹参20 g,广金钱草30 g,党参30 g,麦冬15 g。共7剂,水煎服,每日1剂。

2022年10月16日二诊:服药后疲倦乏力、关节酸痛较前减轻,间有下蹲起身后头晕,进食酸辣食物后足底瘙痒,无口干口苦,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腰骶部酸痛,无肢体水肿,二便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。诊断、治法同前。处方:黄芪30 g,当归5 g,熟地黄20 g,煅牡蛎(先煎)30 g,泽泻10 g,海藻30 g,葶苈子10 g,盐关黄柏15 g,山药30 g,百合30 g,丹参20 g,广金钱草30 g,酒萸肉10 g,盐补骨脂15 g。共7剂,每日1剂,水煎服。

10月24日三诊:服药后疲倦乏力、关节酸痛、下蹲起身后头晕较前减轻,进食酸辣食物后足底瘙痒,少许咽痛,无口干口苦,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腰骶部酸痛,无肢体水肿,二便调。查体:慢病面容,咽喉轻度充血,踝关节、跖趾关节、膝关节无红肿,无肢体水肿。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。诊断、治法同前。处方:黄芪30 g,当归5 g,熟地黄20 g,煅牡蛎(先煎)30 g,泽泻10 g,海藻30 g,葶苈子10 g,盐关黄柏15 g,山药30 g,百合30 g,丹参20 g,广金钱草30 g,桔梗10 g,酒萸肉10 g,盐补骨脂15 g。共7剂,每日1剂,水煎服。

11月10日四诊:服药后疲倦乏力、关节酸痛、下蹲起身后头晕较前减轻,进食酸辣食物后足底瘙痒,眠欠佳,口气重,少许口干,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腰骶部酸痛,无肢体水肿,小便调,大便硬。查体:慢病面容,踝关节、跖趾关节、膝关节无红肿,无肢体水肿。舌淡暗,苔薄白,脉沉滑较前有力。辅助检查:2022年11月9日肾功7项:肌酐 108.3 μmol/L,尿酸 481 μmol/L。诊断、治法同前。处方:黄芪30 g,当归5 g,熟地黄20 g,煅牡蛎(先煎)30 g,泽泻10 g,海藻30 g,葶苈子10 g,盐关黄柏15 g,山药30 g,百合30 g,丹参20 g,盐补骨脂15 g,酒萸肉15 g,知母15 g,制何首乌30 g。共7剂,每日1剂,水煎服。

按语:患者因反复疲倦乏力1年余来诊,2021年4月21日查血肌酐 130.9 μmol/L,病属“虚劳”范畴,初诊时患者疲倦乏力、腰骶部酸痛、下蹲起身后头晕、脉沉细为脾肾亏虚、清阳不升、机体失养之象,畏寒、夜间胸闷、舌淡暗为气虚血瘀、胸阳不振之症,口干、间有关节疼痛、脉滑为湿热内蕴、伤津耗液之候,故于罗氏肾病Ⅲ号方基础上加熟地黄、山药、党参以加强补脾益肾之效,丹参祛瘀止痛,关黄柏、金钱草清热利湿,百合降尿酸,麦冬养阴生津。二诊疲倦乏力减轻,口干缓解,前方去党参、麦冬,足跟酸痛、进食酸辣食物后足底瘙痒,考虑肝肾亏虚,故加酒萸肉、盐补骨脂补益肝肾、强筋壮骨。三诊足跟酸痛减轻,出现咽痛,加桔梗利咽止痛,以防外感诱发肾功能衰竭急性加重。2022年11月9日复查血肌酐 108.3 μmol/L。四诊眠欠佳,口气重,少许口干,大便硬,兼有阴虚内热之象,前方去清热利湿之金钱草,酒萸肉加量以滋补肝肾,加知母配伍黄柏以滋阴补肾降火,加制何首乌润肠通便。

2 慢性肾脏病4期

陈某某,男,61岁。2022年9月15日,因“反复疲乏、纳差2年余,加重2月余”,由门诊拟“慢性肾衰竭”收入广州市增城区中医医院肾病科。既往高血压病3级、冠心病支架植入术后、心房颤动病史。入院症见:患者神清,疲倦,乏力,纳差,偶有头晕、恶心欲呕、腹胀,二便调。查体:精神疲倦,慢病面容,腹平软,肠鸣音活跃,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛,双侧肋脊点、肋腰点无压痛,无肢体水肿。舌淡暗,有裂纹,苔白腻,舌下络脉迂曲,脉细无力。辅助检查:2022年9月12日肾功:尿素氮 18.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L。中医诊断:虚劳类病(脾肾亏虚、湿浊瘀阻)。西医诊断:慢性肾脏病4期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压病3级(很高危);心房颤动。西医予改善肾脏微循环、补充必需氨基酸、调控血压、控制心室率、抗凝、调脂等对症处理;中医以健脾益肾、利湿泄浊、活血祛瘀为法,中药汤剂以罗氏肾病Ⅲ号方加减:黄芪30 g,当归10 g,泽泻10 g,煅牡蛎(先煎)30 g,海藻30 g,葶苈子15 g,丹参20 g,制何首乌20 g,党参20 g,熟地黄15 g。共2剂,水煎服,每日1剂。

2022年9月19日查房,患者神清,疲倦、乏力较前明显减轻,纳差改善,尿频、尿分叉、排尿不畅、每次尿量不多,无尿急尿痛,无腹胀腹痛,无恶心欲呕,无头晕头痛,无肢体水肿,大便调。舌淡暗,有裂纹,根部白腻苔,舌下络脉迂曲,脉细无力。西医加用盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服抗前列腺增生;中医辨证治法同前,中药于前方基础上加盐牛膝补肾活血,菟丝子补肾固精,具体处方如下:黄芪30 g,当归10 g,泽泻10 g,煅牡蛎(先煎)30 g,海藻30 g,葶苈子15 g,丹参20 g,制何首乌20 g,党参20 g,熟地黄15 g,盐牛膝 15 g,盐菟丝子15 g。共3剂,每日1剂,水煎服。

2022年9月21日,患者神清,精神尚可,纳眠一般,尿频、尿分叉、排尿不畅较前改善,复查肾功7项:肌酐 142.9 μmol/L,余项正常。2022年9月23日,患者神清,精神可,纳眠可,间有尿频、排尿不畅、尿分叉,无腹胀腹痛,无恶心欲呕,无头晕头痛,无肢体水肿,大便调,病情好转稳定,予办理出院。出院后继续口服中药,门诊随访病情稳定。

按语:患者因“反复疲乏、纳差2年余,加重两月余”入院,2022年9月12日查尿素氮8.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L,“虚劳”诊断明确,疲倦、乏力、纳差、头晕、恶心欲呕、腹胀、苔白腻为脾失健运、胃失和降、肾失开阖、浊毒上泛之象,裂纹舌为阴虚之症,舌淡暗、舌下络脉迂曲、脉细无力为脾肾气虚、瘀血内阻之候,于罗氏肾病Ⅲ号方基础上加丹参活血祛瘀,党参补中益气,熟地黄补肾填精。2022年9月19日查房患者尿频、排尿不畅、每次尿量不多,肾虚血瘀明显,中药于前方基础上加牛膝补肾活血,菟丝子补益肝肾。2022年9月21日复查尿素氮降至正常,血肌酐降至142.9 μmol/L。

3 慢性肾脏病5期

黎某某,女,74岁。2022年10月27日初诊。因“反复疲倦乏力2月余,双下肢水肿1个月”来诊。患者2月余前无明显诱因出现疲倦乏力,1个月前乏力加重,伴双下肢水肿,2022年9月30日至广州市增城区中医医院查肾功7项:肌酐531.6 μmol/L,尿素氮20.73 mmol/L。彩超示:双肾萎缩(左肾65 mm×40 mm,右肾69 mm×42 mm),实质回声增粗增强声像。考虑慢性肾脏病5期,收入广州市增城区中医医院肾病科,给予护肾、纠正贫血、利尿消肿、抗感染等对症处理后病情好转出院。出院后定期门诊复诊,监测血肌酐波动于804.8～826.1 μmol/L,患者不愿透析,为求中医治疗,遂至笔者处就诊。接诊时患者神清,诉醒后困倦,步行十来分钟后下肢酸软,双下肢轻度水肿,时有左上肢震颤,皮肤瘙痒,口干,无口苦,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无关节疼痛,二便调。既往高脂血症、脂肪肝、高血压病3级、高尿酸血症、痛风性关节炎、帕金森病病史。查体:慢病面容,贫血貌,时有左上肢震颤,双下肢轻度水肿。舌淡红,苔薄黄腻,脉弦。辅助检查:2022年10月27日 尿沉渣+尿干化学常规:pH值 5.0,白细胞总数 959.4/μl,红细胞总数 29.6/μl,白细胞团 104.0/μl,细菌 106.1/μl,潜血 1+,蛋白质 2+,白细胞 3+。血常规:红细胞 3.20×1012/L,血红蛋白 99 g/L。肾功7项:尿素氮 31.06 mmol/L,肌酐 823.0 μmol/L。电解质4项正常。中医诊断:虚劳类病(脾肾亏虚、湿热瘀毒),西医诊断:慢性肾脏病5期,肾性贫血;泌尿道感染;高脂血症;脂肪肝;高血压病3级;高尿酸血症;痛风性关节炎;帕金森病。西医予头孢呋辛酯片口服抗感染。中医以健脾益肾、清热利湿、祛瘀排毒为法,中药汤剂以罗氏肾病Ⅲ号方加减:黄芪30 g,当归5 g,海藻30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,葶苈子10 g,盐牛膝15 g,丹参20 g,制何首乌30 g,熟地黄15 g,益母草30 g,干鱼腥草30 g,盐车前子(包煎)15 g。共7剂,每日1剂,水煎服。

2022年11月5日二诊:服药后患者神清,醒后困倦,下肢酸软、下肢水肿、皮肤瘙痒、口干较前减轻,睡觉时流涎,时有左上肢震颤,纳可,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无关节疼痛,二便调。舌淡红,苔白腻,脉弦。辅助检查:2022年11月4日化验肾功7项:尿素氮 28.24 mmol/L,肌酐 664.1 μmol/L。电解质4项正常。中医辨证治法同前,处方:黄芪30 g,当归5 g,海藻30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,葶苈子15 g,盐牛膝20 g,丹参20 g,制何首乌30 g,熟地黄20 g,益母草30 g,干鱼腥草30 g,泽泻10 g,党参20 g,益智仁10 g。共7剂,每日1剂,水煎服。

11月15日三诊:患者神清,醒后困倦、下肢酸软、下肢水肿、皮肤瘙痒较前明显减轻,睡觉时流涎减少,时有左上肢震颤,纳可,无恶寒发热,无口干口苦,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无关节疼痛,二便调。舌淡红,苔薄白腻,脉弦。辅助检查:2022年11月15日尿沉渣+尿干化学常规:白细胞总数 650.8/μl,红细胞总数 36.5/μl,白细胞团 35.1/μl,细菌 82.0/μl,潜血1+,蛋白质 1+,白细胞 2+。血常规:红细胞 3.17×1012/L,血红蛋白 98 g/L。肾功7项:尿素氮 25.84 mmol/L,肌酐 644.0 μmol/L。西医予头孢呋辛酯片口服抗感染;中医辨证治法同前,处方如下:黄芪30 g,当归5 g,海藻30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,葶苈子15 g,盐牛膝20 g,丹参20 g,制何首乌30 g,熟地黄20 g,益母草30 g,干鱼腥草30 g,泽泻10 g,党参20 g,益智10 g,天麻15 g。共5剂,每日1剂,水煎服。

按语:患者因“反复疲倦乏力两月余,双下肢水肿1个月”来诊,2022年9月30日查肌酐531.6 μmol/L,彩超示双肾萎缩,慢性肾脏病5期诊断明确。尽管中西医常规治疗均已用上,出院后患者血肌酐仍进行性升高,最高达826.1 μmol/L,患者畏惧、抗拒透析,不大愿意内服中药,但别无他法,勉强一试。醒后困倦为脾虚湿困之象,步行10 min左右后下肢酸软,为脾肾亏虚、机体失养之象,双下肢轻度水肿为脾失健运、肾失开阖、膀胱气化不利、水液外泛肌肤之象,皮肤瘙痒、苔薄黄腻为湿热瘀毒留滞肌肤之象,左上肢震颤、口干、脉弦为肾阴亏虚、水不涵木、肝风内动之象,故初诊中药于罗氏肾病Ⅲ号方基础上,加盐牛膝补肾活血,熟地黄滋补肝肾,丹参活血祛瘀,益母草活血利水、清热解毒,干鱼腥草清热解毒、利尿,盐车前子清热利湿。2022年11月4日复查血肌酐降至664.1 μmol/L,病家大喜,要求继续中医治疗。二诊时,患者诉睡觉时流涎,为脾虚失摄之象,故于前方基础上加党参补脾益气,益智仁温脾开胃摄唾,因车前子药房无库存,改用泽泻利水渗湿。2022年11月15日三诊时,复查血肌酐降至 644.0 μmol/L,患者仍时有左上肢震颤,故前方基础上加天麻平肝熄风。

罗氏肾病Ⅲ号方加减治疗慢性肾脏病3、4、5期,效果均不错,有待进一步的临床、实验研究对其疗效、作用机制进行充分的阐明。