缺血性脑卒中二级预防探讨

266071 济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心 代新年 陈庆华 刘依凌 马 罕 尤 阳

缺血性脑卒中二级预防探讨

266071 济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心 代新年 陈庆华 刘依凌 马 罕 尤 阳

在我国存活的脑卒中患者达600万～700万。缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的85%左右，＜45岁的脑卒中发病率为9.77%。复发性脑卒中较首次发生的脑卒中更易导致严重的致残，而且预后也更差。脑卒中二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生脑卒中的危险和降低致残率，干预危险因素是脑卒中二级预防的重要手段，包括控制血压、治疗糖尿病、降低胆固醇、抗血小板治疗、控制体重、戒烟、戒酒、体力活动等措施。

1 控制血压

高血压是脑卒中最重要的独立的危险因素，控制高血压是预防脑卒中发生和发展的关键环节。高血压和脑血管事件危险性之间的关系是连续一致、持续存在的，血压越高，发生脑卒中的机会也越多，早期治疗高血压可显著降低脑卒中的发病率。降压治疗降低脑卒中事件主要与血压降低的幅度相关，而与药物种类无关。治疗策略：①降低升高的血压本身。②逆转所有相关危险因素。ESH/ESC 2007高血压治疗指南高血压患者目标血压水平：所有高血压患者至少降低到18.7/12.0 kPa以下，如能耐受还应降至更低，糖尿病、吸烟及高危或极高危患者至少降至17.3/10.7 kPa，甚至＜16.0/10.7 kPa。

2 治疗糖尿病

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者缺血性脑卒中的相对危险度大约是非糖尿病患者的2～3倍。强化血糖控制能够减少与糖尿病相关的各种事件的发生率。随着血糖逐渐控制达到正常水平，血管事件的发生率也持续下降。美国糖尿病协会(ADA)推荐饮食、运动、口服降糖药物和应用胰岛素来控制血糖。治疗目标：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L。

3 降低胆固醇

血清胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关，强化他汀类药物治疗是脑卒中高危或极高危人群预防事件再发的关键治疗措施之一。因此，缺血性脑卒中或TIA伴有冠心病或有动脉粥样硬化证据的患者，如果有高胆固醇血症，应积极控制血脂，包括改变生活方式，合理膳食，药物控制；推荐他汀类药物作为控制血脂的首选药物。伴有冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病脑卒中患者LDL-C应控制在＜100 mg/dL(2.6 mmol/L)，具有多种危险因素的极高危患者应＜70 mg/dL(1.82 mmol/L)[1]。

4 抗血小板治疗

阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板聚集剂。CHARISMA肯定了阿司匹林是心脑血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本治疗方案。2002年抗血栓试验协作组(ATC)荟萃分析显示75～150 mg阿司匹林为最佳剂量，且可以降低非致死性脑卒中约25%[2]。2005年我国心脑血管病专家共同制定了规范阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识[3]。也有作者[4]提出阿司匹林间歇疗法能有效降低脑卒中的再发率，同时可有效减低长期治疗导致的消化道不良反应。在阿司匹林禁忌证或阿司匹林不良反应的患者中，可以选择氯吡格雷进行抗血小板聚集治疗。欧洲脑卒中预防研究Ⅱ(ESPS2)证明，在缺血性脑卒中二级预防治疗中阿司匹林和双嘧达莫比安慰剂有效，而且阿司匹林和双嘧达莫联合应用能够带来额外的益处。

抗凝治疗对缺血性脑卒中患者二级预防的有效性和安全性还有争议。对脑卒中低风险人群，抗凝治疗不应作为常规治疗来预防脑卒中的复发；对脑卒中高风险人群(如心房纤颤)的患者，在兼顾安全性的同时，可以使用华法林等药物进行抗凝治疗预防脑卒中复发。

5 控制体重

肥胖促使高血压、糖尿病等疾病的发展，常用体重指数(BMI)诊断全身肥胖及腰围诊断腹型肥胖。目前认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的独立危险因素。BMI控制目标为18.5～24.9 kg/m2。中国肥胖问题工作组建议腰围男性＜90 cm，女性＜80 cm。

6 戒烟

吸烟是脑卒中发病的一项可调控的危险因素。研究表明，戒烟后前2年所有脑卒中的发病危险率降低了18%，戒烟作用的高峰期是在戒烟后2～4年，脑卒中的发病危险下降38%。所有发病前1年内吸烟的缺血性脑卒中或TIA患者均应戒烟，避免被动吸烟。心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药物有助于戒烟。

7 戒酒

饮用含酒精饮料的人(超过80 mL/d)，脑卒中危险性增加。酗酒会使脑卒中危险性进一步增加。健康的年轻人比老年人更容易受酗酒影响，导致卒中危险性增加。有充分的证据显示，慢性酒精中毒和酗酒是所有脑卒中亚型的危险因素。有嗜酒习惯的缺血性脑卒中或TIA患者，应戒酒或减少饮酒量。

8 体力活动

较多时间的体力活动能减少脑卒中发病的风险。体力活动通过减少肥胖，降低血压，提高糖耐量，降低纤维蛋白原水平，增加纤溶蛋白活性以及减少血小板聚集，改善脂肪代谢等而减少脑卒中的发病风险。对有能力进行体力活动的缺血性脑卒中或TIA患者，每天进行至少30 min的中等强度的体力活动，可以减少引起脑卒中复发的危险因素；对于遗留残疾的缺血性脑卒中患者，推荐在医师指导下进行医疗锻炼。

[1]王少石.他汀类药物在缺血性脑卒中的使用规范[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9(10)：651-653.

[2]Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and storke in high risk patients[J].BMJ,2002,324(7329):71-86,324(7320):141.

[3]规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识[J].中华内科杂志，2006，45(1)：81-82.

[4]周伯荣，罗冰，王融，等.阿司匹林间歇疗法在脑卒中二级预防中的临床价值[J].卒中与神经疾病，2006，13(4)：205-207.

2009-02-13)

1005-619X(2009)10-0892-01