保险潜规则:“重大疾病险”保死不保生?

2009-04-26 05:29
民风(上半月) 2009年4期
关键词:合同条款王宇朱先生

老百姓在保险公司买下一份重大疾病保险,原以为今后一旦生了大病,有了可靠的经济保障。殊不知,部分重大疾病保险合同设立了繁杂而令人迷惑的“门槛”,经常让投保人落入“投保易,获赔难”的陷阱。日前,曾当过4年保险业务员的王字(化名)透露重大疾病保险合同中部分条款的“潜规则”,提醒大家购买此类“保死不保生”的保险时擦亮眼睛。

合同条款“门槛”重重

“我在保险公司做了4年业务员,陆续接了一批重大疾病保险的单子。不少投保人来索赔时满怀希望,遭拒绝后满脸沮丧甚至绝望,每当此时,我的心里就充满内疚和不安。我不是要砸保险同行的饭碗,但挣钱也不能昧着良心啊。”这是王宇的开场白,已转行大半年的他,说起这些事时语气间还有些自责。

王宇说,他曾接了一个重大疾病保险的单子,投保人是位姓朱的中年男子。一年后,朱先生查出患有“严重慢性呼吸功能衰退”,于是要求保险公司给予赔偿,但遭到拒绝。原因很简单,因为在重大疾病保险合同条款上有这么一条:“严重慢性呼吸功能衰退”必须同时满足4项条件才能获赔:休息时出现呼吸困难;动脉血氧分压小于一定值;动脉血氧饱和度小于规定百分比;因缺氧必须接受持续的输氧治疗。虽然朱先生有缺氧症状,但没有接受“持续的输氧治疗”,因此不能获赔。

王宇说,他到医院看望过躺在病床上的朱先生。他家经济状况较差,原本打算靠保险赔偿支付部分医疗费用,以减轻家庭经济负担,但却不能如愿。

“朱先生是我的客户,看着他无助的眼神,我的心里很难受。”王宇也努力帮朱先生想过补救办法,但保险公司的规定如“铁板一块”,赔偿事宜最终没能落实。朱先生的主治医生说,如果朱先生的病情满足了保险合同条款里规定的4项条件,也就是该对他下病危通知的时候了。

合同的文字陷阱随处可见

王字说,两年前,他的一位朋友通过他为父亲买了份重大疾病保险。保险合同条款里有“语言能力丧失可以得到赔偿”的条款。后来,朋友的父亲中风,身体半瘫,无法讲话。保险公司拒绝理赔,理由是被保险人还听得懂^讲话,有时还伴有手语,没有完全丧失语言能力。保险合同条款是这么解释“语言能力丧失”的:因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力。像朋友父亲这种情况,按保险公司的说法,他要先成为一个植物人,才可能得到赔偿。

“我仔细研读过重大疾病保险合同的有关条款,发现该合同是一种极不公平的格式合同。合同的文字条款是保险公司单方面约定的,文字游戏和文字陷阱随处可见。不少条款有多种意义上的解读,所以保险理赔很是麻烦。”

比如,合同里“心脏病(心肌梗塞)”这个说法,仅从字面上看来,心脏病后面加个带括号的心肌梗塞,很容易让人理解为“心脏病就是心肌梗塞”。事实上,稍有医学知识的人都知道,心脏病不能和心肌梗塞画等号,心肌梗塞只是心脏病的一种。再比如,“癌症”后面也有个括号,里面写着“胃癌、肝癌、骨癌、咽喉癌、鼻癌等”。一个“等”字,让人觉得所有癌症都会得到理赔。但如果被保险人得了肺癌,保险公司会说肺癌不在理赔之列,因为条款里规定索赔的“癌症”指的是“等”字前面的数种癌症。

业务员自己不买

王宇说,保险公司的业务员也知道重大疾病保险合同条款存在的一些问题,一般情况下,他们自己不会购买,也不大会动员至亲好友购买重大疾病保险。但被自身利益驱使,在推销保险时,他们往往夸大其词,将该保险说成了“包治百病”的“灵丹妙药”,把条款中对投保人不利,可能导致客户拒绝购买的条款,不作过多解释或秘而不宣。而大部分投保人缺乏合同意识,只听业务员介绍,很少有人细看合同条款。即使看,一般人也看不懂那些生硬拗口的专业术语。

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