2010年美国儿科临床专业评估介绍：来自《美国新闻与世界报道》排行榜

陈 扬 周文浩

《美国新闻与世界报道》杂志(USNews&WorldReport)自1990年起每年评选最佳医院和最佳儿童医院。2007年之前儿童医院排名仅根据声望，由评选委员会指定的儿科专家和青少年医学专家每年一次调查结果得出；2008年将儿童医院的评选分为普通儿科和6个儿科专业进行排名；2009年发展至10个儿科专业，将普通儿科取消，设立了肿瘤学、新生儿学、糖尿病和内分泌学、神经病学和神经外科学、胃肠病学、矫形外科学、心脏病学和心脏外科学、肺科学、肾脏病学和泌尿外科学。

同最佳医院评选一样，美国最佳儿童医院的排名采用是Donabedian体系结构，是过程和结果相互作用的体现。结构是指与患儿医疗护理服务直接相关的医院资源，包括护士患儿的比例，特色专科和发展计划，经认证的医疗资格证书等；过程是指医疗服务的表现，基于每年由评选委员会调查指定专家给予的声望评分，包括诊断、治疗、预防和对患儿家长的宣传教育；结果是指医疗结果，包括死亡、功能性康复(如囊性纤维化的患儿)和不良事件(包括医源性感染和器官移植失败)等。

2010至2011年度的排名数据，来自170个儿童医学中心10个儿科专业的数以千计的儿科专科医生的调查结果，有8家儿童医院跻身全部10个专业的榜单，其中波士顿儿童医院心脏和心脏外科具榜首。费城儿童医院新生儿科居榜首，德克萨斯儿童医院肿瘤科居榜首。

表1～3中列举了《美国新闻与世界报道》杂志评选最佳儿童医院中心脏病和心脏外科、新生儿和肿瘤3个有代表性学科的具体评价指标和评价结果。

表1～3中基本项目有17项，包括：声望、预防血流感染、预防感染、护士患儿比例、护士磁力医院、高级临床服务机构、临床支持机构、技术、特殊临床组和项目、患儿和家庭服务、患儿父母和家庭的参与、质量改进措施、遵循最佳实践、健康数据信息化技术、可用的儿科专家、学员培训计划和临床研究。在基本项目的17项中除声望，预防感染，护士磁力医院，患儿父母和家庭的参与，质量改进措施，健康数据信息化技术6项为相对统一的要求外，其余11项均根据相关学科特点做了不同的要求。心脏病学和心脏外科学增加了10项，包括：手术存活、心脏移植存活、Norwood手术存活、手术量 、导管操作量、先天性心脏病项目、成人先天性心脏病项目、心脏移植项目、Norwood手术患儿数量、杂交手术Hybrid术患儿数量；新生儿学增加2项：新生儿患儿量、ECMO支持服务；肿瘤学增加了8项，干细胞移植存活、急性淋巴细胞白血病存活、癌症患儿数量、新发癌症患儿数量、手术量、 骨髓移植项目、骨髓和组织移植认证和姑息疗法。

总观《美国新闻与世界报道》杂志评选最佳儿童医院中的心脏病和心脏外科学、新生儿学和肿瘤学3个学科的具体评价项目，要对其解读一定存在局限性和理解的不准确性，也同样存在因制度、文化和儿科学科发展程度差异所致的关注视角不同，目前中国卫生部正在制订临床重点学科的建设标准，作为发展中国家，与美国顶级医院的专科水平固然不可同日而语，但有一点可以肯定，如果仔细研读了这个评价体系是有重要的借鉴意义，也许让你掩卷而思，引发他山之石可以琢玉的思维风暴和改进的行动。

1 注重先进技术应用和新技术的研发

注重先进技术在临床治疗中的应用是其特点，更注重疗效的评估。在新生儿科体现在特定专科疾病或有技术含量治疗技术，包括新生儿心脏外科手术、先天性巨结肠治疗、亚低温治疗、脊柱裂治疗、腹裂治疗和气管食管瘘的治疗，ECMO支持服务和转运系统用于高危新生儿的技术应用。在心脏病和心脏外科更注重经典的有代表性难度的Norword Ⅰ期手术及其存活率，心脏移植及其1年或3年的存活率，导管介入治疗的病种和数量。在肿瘤科注重的脐带血干细胞移植和骨髓移植及其百天或1年的生存率。

2 注重临床合理的团队构成和多学科交叉合作

在评选项目中至少有3项非常明确的做了这方面的要求，如高级临床服务机构、临床支持机构和可用儿科专家，以新生儿科可用儿科专家为例，要求具备麻醉师、重症监护专家、放射诊断学专家、介入放射学专家、感染性疾病专家，头颈、心脏、普外科、神经外科、眼外科、矫形外科和泌尿外科专家，还强调每周7 d患儿均可获得多学科的专家咨询。还以新生儿科为例，根据新生儿疾病的特点，临床支持机构包括遗传咨询快速反应团队和多专科急性疼痛与镇静镇痛，感染疾病方案，反向(保护)隔离/感染控制。在心脏病和心脏外科学高级临床服务机构项中，对特定群体所需的服务要求了更多的心脏病和心脏外科中亚专业的团队构成和合作，同样在肿瘤学亦是如此。

3 注重医院整体平台建设

包括2个大的方面，一是健康数据信息化技术平台，电子医疗病历和计算机医嘱录入，最大限度的保障和提高患儿用药的安全性和服务，而不仅仅是出于研究或其他的目的。二是技术平台，以肿瘤科为例，PET或PET/CT扫描、术中MRI、3T MRI、影像引导放疗、调强放射疗法、骨扫描、线性加速器或其他直线粒子加速器、伽马刀和Cyber刀或其他成形光束立体定向放疗。肿瘤科提出的技术平台要求是与美国整体医疗水平较高有关。新生儿科技术平台的要求体现了新生儿特殊群体的特有病种相一致，如神经科支持的连续EEG监测，无需镇静的MRI(与MRI相容的新生儿转运设备)，分子生物学诊断/病毒学实验室，串联质谱的专门化学实验室。

4 注重医疗质量监测和持续改进

预防感染项是本文介绍的3个专科中基本要求，一方面强调了与预防感染相关的已经成为公认的预防措施的实施，如手部卫生，流感疫苗接种，限制和防止滥用抗生素，给予儿科感染性疾病财政支持等措施。对不同的专科预防感染也做了有特色的要求，如新生儿中心静脉导管所致的脓毒症。另一方面注重具体措施落实的实际效果，通过制定量表，收集分析医疗质量的资料、患儿父母满意度、有关质量相关工作数据的公开或透明化等措施来体现医疗质量的持续改进。 在新生儿科通过以下一系列措施，如适度的每名医生管理患儿数量，训练有素PICC团队，模拟/训练 NICU操作规程实验室(新生儿反应评分、胸管放置、插管和置管等刺激训练)，标准化NICU轮班交接班告知工具来持续维持专科医护人员的技术水平。

5 注重基于临床问题的科研与训练

强调循证医学实践，特别是循证指南的应用。临床研究一方面强调参与临床试验和转化医学研究(从实验室到临床等)，另一方面强调在构建专科和专病临床数据库的前提下，基于设计和组织完善的多中心临床研究并实现系统化数据多中心共享，如胸外科医师协会的先天性心脏病手术数据库，美国儿童健康合作体，先天性心脏病外科医师协会数据库或儿科心脏研究网络，儿童健康和人类发展国家研究所新生儿研究网络，美国国家癌症研究所Ⅰ期联合试验或癌症相关组织临床研究网，白血病、脑肿瘤、肉瘤、神经细胞瘤的Ⅰ和Ⅱ期临床试验或非疾病特异性生物定向新药试验(如酪氨酸激酶)。

6 以患儿为中心的医疗模式

医院承诺在医院政策内接受家庭成员参与看护。包括家属顾问委员会；父母或家庭成员之一是策略或设施委员会成员，或是常务委员会成员(如质量改进，患儿安全，伦理)；父母通过家庭为中心的查房，护理讨论会和其他参与计划介入临床决策。 在新生儿科针对特殊病组建多学科的医护团队，家庭胃肠外营养、家庭肠管喂养和家庭呼吸机管理等，实施特定的临床诊疗随访方案，如专门设立颅面组和脊柱裂组。

本文介绍的评价指标和结果均来自以下2个网站(http://static.usnews.com/documents/health/best-childrens-methodology.pdf?；http://health.usnews.com/best-hospitals/pediatric-rankings)，更多的学科评价指标和结果可参见上述2个网站的全部内容。