颅脑损伤患者的观察及护理

郑英杰

河南鄢陵县中心医院 鄢陵 461200

颅脑损伤主要由车祸、坠落物及硬物击伤所致,伤情急、危、重。还具有突变、多变、易变的特点。所以对颅脑损伤的病人观察旨在提高警惕,通过细致观察,及时发现,为抢救赢得时机。

1 一般资料

31例颅脑损伤患者均为我院住院病人,其中男19例,女12例,年龄20～68岁。其中车祸23例,坠落8例。

2 观察

2.1 意识状态 意识是人体生命活动的外在表现,反映大脑皮质的功能及病情轻重。例如,深昏迷病人在口腔护理时出现吞咽反射,提示病情好转;清醒病人突然尿失禁,可能有意识障碍的发生;躁动病人突然安静,昏睡,是病情恶化的征兆[1]。

2.2 生命体征的观察 先测呼吸,次测脉搏,再测血压,最后测意识,以免病人躁动影响准确性。注意脉搏的节律及强弱,注意脉压差有无波动,注意呼吸节律及深浅,有无叹息样呼吸,呼吸困难或呼吸暂停。当颅内压增高时,影响下丘脑的体温中枢,可使机体代谢增强,引起脑缺氧,若出现中枢性高热,体温可达39℃以上。

2.3 神经系统病症 神经系统病症有定位意义。以眼征和椎体束征为例。首先观察两侧睑裂大小是否相等,有无上睑下垂。瞳孔变化对颅脑损伤有重要临床意义,注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反射。正常瞳孔等大等圆,直径2～6 mm,对光反射灵敏。不同眼症提示颅内相应部位的病变,病人熟睡时双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,如伴有中枢性高热、深昏迷则多为脑桥损伤的表现;双侧瞳孔散大、对光反射消失,眼球固定伴深昏迷,多为原发性脑干损伤或临终前的表现;如伤后一段时间才出现进行性瞳孔散大,伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪,是脑疝的典型改变。

3 护理

3.1 保持呼吸道通畅 吸氧:创伤性脑外伤患者因为意识障碍,丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能,呼吸道分泌物不能主动排除,血液、呕吐物可逆流入呼吸道,引起严重的呼吸道梗阻。因此必须尽快掏出口腔及咽部的血块及呕吐物,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给予高流量吸氧,4～6 L/min,必要时做气管切开[2]。

3.2 建立静脉通道,补充血容量,预防休克 开放性颅脑损伤病人可出现失血性休克,应迅速建立静脉通道,补充血容量,预防休克的发生。有颅内压增高时,立即给予20%甘露醇250 mL快速静滴,迅速降低颅内压。

3.3 减少出血、防止感染 头皮撕裂伤或开放性颅脑损伤累及主要动脉或静脉窦时,均可发生严重失血,威胁伤员生命。单纯头皮出血时可加压包扎止血;开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发,用酒精擦净,不冲洗,不用任何外用药物,用纱布卷保护脑组织,以防受压,然后用干纱布适当包扎。将头部抬高以减少出血量。全身抗感染及破伤风预防注射应尽早进行。

3.4 躁动的护理 躁动不安是颅脑外伤急性期的一个常见表现,引起躁动不安有许多因素,首先考虑脑水肿、肿胀或颅内血肿所致的颅内高压状态;其次是颅外因素,如呼吸道不通畅引起的脑缺氧,尿潴留引起膀胱过度充盈,大便干结引起的强烈排便反射,卧姿不适和肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等,当伤员突然由安静转为躁动或自躁动转为安静深睡时,应提高警惕,观察是否有伤情变化,切勿轻率给予镇静剂,以防混淆观察,对躁动病人不能强加约束,以免过分挣扎使颅内压进一步增高并消耗能量,可加床挡以防坠床,必要时专人守护,加强卫生处理,保持床铺平整,以防皮肤擦伤。

3.5 做好护理记录 正确记录护理经过,急救处理经过及意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情演变,供下一步治疗时作参考。

4 体会

颅脑损伤后病人病情变化迅速,病死率高,并发症多,病情重,所以护士必须对病人的病情有预见性,作到正确评估,处理果断,动作轻柔,迅速,争取抢救时间,以期保全生命争取最完全的康复。

[1]陆以佳.颅脑损伤[M]//.党世民.外科护理学.北京:人民卫生出版社,1986:230-234.

[2]熊新华.颅脑损伤患者的急救与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(8):95.